Kazuistika č. 1

72letý muž mírně obézní hypertonik v anamnéze po operaci srdce (asi náhradě chlopní bioprotézou) přijat pro tři dny trvající průjem, pád a suspektní melénu, která sice při prvním vyšetření nebyla potvrzena, ale naopak byla shledána těžká alterace celkového stavu s nápadnou schváceností, dušností a byla vyslovena suspekce na těžkou celkovou infekci

Anamnéza

NO: Asi tři dny má průjem, v noci doma upadl, narazil si P bok. Bolesti břicha nemá, měl pocit černé stolice, lékař RLP vyhodnotil jako melenu, podán Pamba, Dicynone, Kanavit, Plasmalyte a převezen na chirurgickou ambulanci. Zde hnědá, řídká stolice bez meleny, odchod plynů ano, dušnost výrazná, nabrána lab. vč. astrupa. Pacient uložen na JIP na monitorované lůžko, vzhledem k nemožnosti ošetřovat pacienta v takto závažném stavu na chir. příjmové ambulanci, je schvácený, třesavka, K-P na hranici komp., tlak měřitelný technicky obtížně, obesní, klidově dušný, má na kyslíku maskou 9 l/min., 94% saturaci, orientován asi vcelku dobře, ale nemůže hovořit pro dušnost, spolupracuje úměrně svému stavu. Hrubě orientačně bez lateralizace. vyhodnoceno jako [___________], podána empiricky ATB (bohužel před odebráním hemokultury, za což se velice omlouvám), zaslali jsme alespoň první porci moče na K+C - získáno před podáním ATB, dále volumová terapie, podán Furosemid 40 mg bolus, pacient na kyslíku, domluvena hospitalizace na Intermed. odd. Inf. kliniky NNB. Zaveden PMK, i.v. kanyla, FR 1000 ml, dokapal Plasmalyte od RLP, podán Controloc 80 mg i.v., v 15 hod. podána první dávka antibiotika.

PSA: SD, kontakt na sestru pacienta

OA: karcinom prostaty - Protonové centrum, onem. srdce, kuřák, operace: operace srdeční chlopně - více neví, úrazy: před měsícem pád, podrobnosti nejsou
AA: neguje
FA: Stacyl, Moduretic, Rosucard, Controloc, Betaloc, Prestance - dávky si nepamatuje
TA: kuřák

Fyzikální nález

P 125/min , sinus dle monitoru, Tk 100/60, sat. 97% na O2 8L/min, utažený Kendal, D 32/min Hmotnost 120 kg Výška 167 cm T- 38,8 stC. Subj.: cítí se špatně , nemůže dýchat, bolí ho břicho - hlavně v levém mesogastriu, léky má někde sepsané, z hlavy si je nepamatuje Obj.: obézní, lehce neklidný, anamnestická data lze jen částečně , orientován osobou, časem , místem, GCS 15, klidově dyspnoický, vyžaduje polosed, dehydratovaný, bledý, centralisovaný, akra chladná, kapilární návrat prodloužen, sliznice oschlé, periferní embolisace nepozoruji, bez exantému, výraznější otoky nemá. Hlava pokl.nebol., výstupy V nebol., m.n. intakt., oči- skléry ikterické, spoj. bledé, zor.izo, foto+, Nos a uši bez sekrece. Hrdlo klidné, sliznice suché, jazyk zbrázdělý, zcela oschlý s bělavohnědým povlakem, plazí středem, tonzily nezvětšeny, zdá se soor v dutině útsní, dentice - jen 3 zuby v dolní čelisti, horní chrup chybí kompletně . Krk: uzliny nehmatné, štítná žláza nezvětšena, náplň krčních žil v normě, karotidy tepou symetricky, bez šelestu. Hrudník souměrný, jizva po sternotomii, TK 100/60, HF 125/min, sinus dle monitoru, AS pravidelná, 2 ozvy, šelest 1/6 reg. v prekordiu. Dýchání bilat. sklípkové, basálně bilat. oslabené, chrůpky neslyším, exsp. s jemnými pískoty vlevo, DF 32/min, sat na atm. vzduchu klesá na 88%....na masce sat. 97% na O2 8L/min, utažený Kendal. Břicho obézní, vysoce nad niveau habituálně, hůře prohmatné, nebolestivé, cilivost v levém meso- a hypogastriu, H asi +2 cm, L nenaráží, bez zn. perit. dráždění, tapottement, Israeli oboustranně negativní, peristaltika neslyšná. Genitál mužský, penis zanořený v pubickém tuku, zavedený PMK - objevuje se trochu hemorhagické moče. DK bez otoků, bez zn. TEN, FT, chronické hyperpigmentace. hybnost špatně vyšetřitelná, palpační bolestivost v oblasti pr. trochanteru, st.p. kontuzi P boku, bez hrubšího nálezu.

 

Laboratorní vyšetření

Hematologická vyšetření:

  • Krevní obraz: leukocyty *15.5 10^9/l (4.0-10.0), erytrocyty 4.27 10^12/l (4.00-5.80), hemoglobin *130.0 g/l (135.0-175.0), hematokrit *0.370 1/1 (0.400-0.500), střední objem erytrocytů 86.7 fl (82.0-98.0), průměrné množství Hb v erytrocytu 30.4 pg (28.0-34.0), průměrná konc. Hb v erytrocytu 0.351 kg/l (0.320-0.360), trombocyty *82.0 10^9/l (150.0-400.0)
  • Hemokoagulace: PT-čas: 14.8 s PT-R: 1.10 1/1 INR: 1.14 1/1 PT-N: 13.4 s aptt-p: s aptt-p: 29.8 s aptt-R: 0.91 1/1 aptt-n: 32.7 s DDi: silně poz., nad 4.0 !! mg/l FEU
  • Krevní skupina: TRF stanice hlásí pozit screening protilátek stran přípravy TRF přípr. - musí se dovyšetřit

Biochemická vyšetření:

  • Moč chem. a sed.: U-pH: * 5.0 U-SG: * 1.011 kg/l U-Glu: 0 arb.j. U-Keto: 0 arb.j. U-Prot: 0 arb.j. U-Bil: 0 arb.j. U-Uro: 0 arb.j. U-Krev: * 4 arb.j. U-Nit: 0 arb.j. U-Ery: ! 2070 /ul U-Leu: * 417 /ul U-Hlen: 1 arb.j. U-Gluk: 0.3 mmol/l U-Na: 109 mmol/l U-K: 9 mmol/l dU-Na: * 328 mmol/d dU-K: * 27 mmol/d
  • Bioch. plazmy a séra: Gluk: * 6.7 mmol/l Na: 136 mmol/l K: hemolýza mmol/l Cl: 103 mmol/l Urea: * 38.70 mmol/l Krea: ! 507 umol/l Bil: 11 umol/l AST: hemolýza ukat/l ALT: * 2.15 ukat/l ALP: * 4.31 ukat/l GGT: * 3.74 ukat/l AMS: hemolýza ukat/l Lip: 0.11 ukat/l CK: ! 543.69 ukat/l CK-MB: ! 211.5 µg/l hsTnI: ! 627.8 ng/l Myog: ! >12000.0 ug/l CRP: ! 441.9 mg/l, PCT: ! 422.25 ug/l
  • Opakováno za 24 hod.: Gluk: * 7.3 mmol/l Na: 140 mmol/l K: 3.90 mmol/l Cl: 107 mmol/l Ca++: * 0.98 mmol/l Urea: * 16.20 mmol/l Krea: * 204 umol/l CK: ! 165.55 ukat/l CK-MB: ! 35.2 µg/l hsTnI: ! 68.0 ng/l Myog: ! 2044.9 ug/l
  • Astrup: pH: * 7.345 pCO2: * 4.54 kPa pO2: 10.2 kPa BE: * -5.5 mmol/l AKTB: * 18.8 mmol/l SO2: 0.945
  • Opakováno za 24 hod.: pH: * 7.482 pCO2: * 4.26 kPa pO2: 10.8 kPa BE: 1.8 mmol/l AKTB: 24.2 mmol/l SO2: 0.969

Mikrobiologická vyšetření:

  • Kultivace moči: : moč z perm. katetru pod ATB terapií: aerobní kultivace neselektivní - primokultivace sterilní, kultivace cílená na kvasinky a plísně negativní
  • Hemokultivace BACTEC: z perif. žíly: AE hemok. lahv. BD BACTEC PLUS+Aerobic/F / negativní, BACTEC / ANA hemok. lahv. BD BACTEC Lytic 10 Anaerobic /F / negativní
  • Výtěr z tonsil: kultivace Acinetobacter baumannii +++, Escherichia coli +
  • Stolice - výtěr, stěr: Escherichia coli, pomnožení dtto, Pseudomonas aeruginosa neaglutinující kmen
  • Stolice průkaz Clostridium difficile: antigen (GDH): slabě POZITIVNÍ toxin A/B: negativní, kultivace na C.difficile: negativní
  • Luetické testy: RPR, negativní TPPA negativní

Zobrazovací vyšetření

Prohlédněte si skiagram plic, snímek po zavedení CŽK, CT obraz - řez v úrovni ledvin a CT obraz - koronární konstrukce, pokuste se vyhledat patologické nálezy a poté je porovnejte s profesionálními popisy.

 

RTG S+P   Obr. 1: RTG S+P

 

 

RTG S+P, kontrola zavedení CŽK   Obr. 2: RTG S+P, kontrola zavedení CŽK

 

RTG S+P, kontrola zavedení CŽK   Obr. 3: CT břicha

 

 

RTG S+P, kontrola zavedení CŽK   Obr. 4: CT břicha - koronární řez

 

  • RTG S+P: Hrudník souměrný, viditelný skelet bez patologických změn. Stav po sternotomii. Deg. AC skloubení vpravo. Srdeční stín ve střední čáře, dilatován doleva, obvyklého tvaru, jemná AS oblouku aorty. Náplň hilů fyziologická, bez známek kalcifikací. Stín horního mediastina nerozšířen, vzdušný sloupec trachey ve střední čáře, přiměřené šíře. Oboustranně zachovalá transparence plicního parenchymu, bez ložiskových i čerstvých infiltrativních změn, bronchovaskulární kresba pravidelná, normální šíře. Pravá i levá polovina bránice klenutá, hladká, fyziologického postavení. Kostofrenický úhel oboustranně volný, ostrý. Pleurální prostory bez patologické náplně. Závěr: Dilatace srdečního stínu doleva. Jinak přiměřený nález na nitrohrudních orgánech, t.č. bez zřetelných záněltivých změn.
  • Po zavedení CŽK: CVC zavedena zleva cestou v. subclavia l.sin. s koncem v junkci brachiocephalických žil. Bez zřetelného PNO vleže. Stav po sternotomii. Srdeční stín a stín mediastina nerozšířen. Stín hilů nerozšířen. Plíce bez ložisek či záněltivých změn. Bonchovaskulární kresba lehce zhrubělá. Bránice klenuté, hladké. KF úhly volné, ostré.
  • CT hrudníku, břicha a malé pánve: Vyš. zhotoveno nejdřívě nativně. Kontrastní látka iv. podána: 120 ml iomeron 400, bez reakce, perorálně: ředěná JKL. Stp. sternotomii. CŽK zaveden zleva přes v.subclavia koncem do lumen HDŽ, bez známek trombózy v jeho okolí. Další katétr zaveden přes pravé tříslo do lumen pravé společné ilické žíly. Plicní parenchym přiměřené struktury a denzity, bez ložisek či infiltrací, větvení bronchů je pravidelné, plicní hily bez patologických útvarů. Pleurální prostory s drobnou hypodenzní náplní, hrudní stěna bez patologických infiltrací, uzliny v axilách nezvětšeny. Uzliny v mediastinu nezvětšeny. Srdce normální konfigurace a velikosti. Jícen v hrudním úseku bez zjevných patologických změn. Játra zvětšena, bez ložisek, jaterní parenchym nativně nižší denzity kolem 30-40 HU. Intrahepatické žlučovody nerozšířeny, žlučník nezvětšen, hypodenzního obsahu, stěna nerozšířena. Pankreas nezvětšen, bez ložiskových změn v parenchymu, d. Wirsungi nerozšířen. Slezina nezvětšena, bez ložiskových změn. Nadledviny nezvětšeny. Obě ledviny obvyklého uložení, tvaru a velikosti, vpravo kalichy šíře 10 mm, pánvička kolem 14 mm s reaktivně se sytící stěnou v dist. části těsně u intraluminálně patrné kalcifikace v pyeloureter. přechodu vel. cca 10 × 5 × 5 mm. Vlevo bez dilatace dutého systému, vlevo v střední části laterálně je kulovité hypodenzní nesytící se ložisko vel. cca 26 mm a denzity kolem 2 HU, vpravo nepravidelné hypodenzní okrsky klínovitého tvaru a vel. cca 25 × 23 × 17 mm, bez jiných ložisek v parenchymu. Povrch ledvin hladký, rovný. Močový měchýř malé náplně se zavedeným balónk. katétrem a 2 drobnými bublinami plynu - vzduchu arteficielně, stěna nehodnotitelná. Prostata nezvětšena, homogenní se symetricky lokalizovanými drobnými kovy bilat., semenné váčky symetrické, nezvětšeny. Žaludek, duodenum a zobrazené kličky tenkého i tlustého střeva orientačně přiměřeného průběhu, normální šíře. Divertikly tračníku, nejvíce na vinutém esovitém v jeho orální části, rektosigma orientačně obvyklého vzhledu, stěna nerozšířena. Lymfatické uzliny v retroperitoneu, v pánvi a v tříslech nezvětšeny. Zobrazený skelet bez zřetelných strukturálních změn. Velké cévy mediastina, břicha a malé pánve obvyklého průběhu, ateroskelrot. změny stěny, subrenální aorta šíře 30 mm v rámci ektázie, patrné nástěnné hypodenzní změny do 3 mm. Bez volné tekutiny v dutině břišní a v malé pánvi. Závěr: Dilatace dutého systému pravé ledviny, urolithiasa v pyeloureter. přechodu. Není zjevné časné vylučování dutými systémy obou ledvin. Susp. fokální zánětlivé změny, dif.dg. infarktové nebo cystické změny parenchymu v střední části pravé ledviny, t.č. nemá zjevný charakter abscesu. Parenchymová cysta levé ledviny. Ektázie subrenální aorty do 30 mm. Malý fluidothorax bilat.

Ostatní paraklinická a konziliární vyšetření

Elektrofyziologická a funkční vyšetření:

  • EKG: SR bez čerstvých ischemických změn
  • Echokardiografie: Vyšetření na lůžku, špatná viditelnost, vyšetření pouze orientačné. Srdeční dutiny nejsou rozšířené. Nevylučuji akinezu levé komory anterospetálně (stp. IM?). Systolická funkce levé komory snížena s EF LK odhadem cca 45-50%. Chlopenní struktury nelze posoudit pro špatnou vyšetřitelnost. Perikardiální výpotek nepřitomen. Dop.: dovyšetření po stabilizaci stavu pacienta

Diagnostický závěr

Vypište všechny diagnózy, které se dají stanovit z anamnézy, fyzikálního nálezu a pomocných vyšetření.

Terapie

Napište tři základní složky léčby, zvolte správně antibiotikum a jeho dávkování.

Průběh

Dozvíte se po zodpovězení otázek.