9. INFEKCE LEDVIN A MOČOVÝCH CEST
Úvod
Nastudujte v učebnici kapitoly Infekce močových cest (strany 255-264).
Stručný přehled
Infekce močových cest jsou zánětlivá onemocnění močových cest vyvolaná infekcí a charakterizovaná přítomností bakterií nebo jiných mikroorganismů v moči a někdy vedoucí ke klinickým příznakům, jindy zůstávají klinicky němé (asymptomatická bakteriurie). Rozlišuje se infekce dolního segmentu zahrnující zejména zánět močového měchýře (cystitida) a infekce horního segmentu zahrnující zejména hnisavý zánět ledviny (pyelonefritida). Původci jsou gramnegativní tyčinky (zejména Escherichia coli), stafylokoky, enterokoky a další. Infekce se do močového ústrojí šíří vzestupně čili ascendentně (močovými cestami) nebo hematogenně (krví při bakteriémii). K infekci močového ústrojí nejvíce inklinují osoby se zavedeným permanentním močovým katétrem a pacienti po derivačních operacích a náhradách močového měchýře. Příznaky akutní cystitidy nejčastěji zahrnují dysurii a polakisurii, akutní pyelonefritida se v typickém případě manifestuje jednostrannou lumbalgií a horečkou. Diagnostické postupy jsou zaměřeny na průkaz (kvantitativní) bakteriurie, objasnění možné obstrukce a jiné poruchy urodynamiky a rozlišení mezi těžší pyelonefritidou a lehčí cystitidou. Léčba spočívá v podání účinných chemoterapeutik. Asymptomatická bakteriurie se léčí jen za specifických okolností, opatření u recidivujících infekcí směřují ke zlepšení urodynamických poměrů, odstranění obstrukce apod. Infekce má významný podíl na vzniku chronické intersticiální nefritidy a urolitiázy. Obecně prospěšným opatřením je dostatečný obrat tekutin.
Poznámky k antibiotické léčbě uroinfekcí
Interpretace močového kultivačního nálezu:
- Escherichia coli - nejčastější původce IMC, vzhledem k asi 13% rezistenci komunitní E. coli na amoxycilin/klavulanát je akceptovatelná pro léčbu cystitidy, ale již ne pyelonefritidy, nicméně pro cystitidu je řada lépe použitelných antibiotik; ke co-trimoxazolu je rezistence asi 25 %, fluorochinolonům 11 %, cefotaximu 4 %; nozokomiální E. coli je často nadaná produkcí širokospektrých β-laktamáz
- Klebsiella pneumoniae je spíše původcem nozokomiální IMC, přirozeně rezistentní k ampicilinu
- Enterococcus faecalis je přirozeně rezistentní k cefalosporinům, antibiotikem volby je ampicilin
- Enterococcus faecium je vzácnější a ještě odolnější vůči antibiotikům, lze léčit vankomycinem (rezistence - VRE - je vzácná)
- Staphylococcus aureus v moči svědčí více o "přefiltrování" z krve při stafylokokové sepsi nebo infekční endokarditidě, nutno doplnit vyšetření hemokultury, stafylokok může být původcem abscesu ledviny.
Empirická antibiotická léčba akutní cystitidy zahrnuje
- nitrofurantoin - nízká prevalence rezistence (bakterie nemají mechanismy, jak čelit málo selektivnímu účinku), přirozeně rezistentní je Proteus sp.
- fosfomycin - zatím nízká prevalence rezistence (ale s tím, jak se bude podávat, prevalence jeho rezistence se bude zvyšovat), působí i na některé enterobakterie producenty ESBL, zatím se izoláty rutinně netestují ve všech laboratořích)
- amoxycilin/klavulanát, fluorochinolony, co-trimoxazol - podle citlivosti až jako léky druhé volby pro indukci rezistence, nežádoucí účinky
- karbapenemy u původců G- tyčinek producentů ESBL, ambulantně by se dal použít ertapenem (vzhledem k možnosti OPAT)
- aminoglykosidy - lze ambulantně 1x denně i.m.
Empirická antibiotická léčba akutní pyelonefritidy zahrnuje
- amoxycilin/klavulanát i.v. nebo ampicilin/sulbactam i.v. event. k rozšíření spektra s aminoglykosidem
- cefotaxim či ceftriaxon i.v. relativně spolehlivé, ale selekce rezistentních kmenů
- ciprofloxacin i.v./p.o. - nevýhoda: indukce rezistence, výhoda: možnost převedení na režim p.o.
- karbapenemy u nozokomiálních pyelonefritid jediná spolehlivá volba pro multirezistentní G- bakterie - enterobakterie, pseudomonády - produkující širokospektré β-laktamázy.
Kazuistiky
- Kazuistika č. 1
- Kazuistika č. 2
- D. Veselý: Zajímavá infekce močových cest (kazuistika ve formátu .pdf)
Literatura
- Infekce močových cest. In: Rozsypal H. Základy infekčního lékařství. 1. vydání, nakladatelství Karolinum 2015. str. 255-264.
Otázky
Otázky, na které byste měli po nastudování kapitoly umět odpovědět. Odpovědi si ujasněte, ale nemusíte je posílat e-mailem.
- Jmenujte hlavní původce infekcí močových cest.
- Která vyšetření se provádí u recidivující infekce močových cest u ženy a která u muže?
- Jaké jsou léčebné možnosti ovlivnění frekvence recidivujících cystitid mladších a starších žen?
- Které příznaky a laboratorní nálezy svědčí pro akutní pyelonefritidu?
- Co obnáší léčba akutní pyelonefritidy a abscesu ledviny?
- Uveďte základní informace o katétrových infekcích močových cest, kandidurii, urogenitální tuberkulóze a epidemické nefropatii.
Na uvedený e-mail pošlete
- odpovědi na otázky na konci obou kazuistik 1 a 2, tj. vypsat všechny diagnózy a navrhnout antibiotickou léčbu.