Kazuistika č. 2

44letý paraplegik s parézou horních končetin po úraze před rokem přijat pro zhoršení stavu s horečkou a poruchou vědomí

Anamnéza

NO: Pacient přeložen z plicní kliniky pro asi tři dny horšící se celkový stav, zchvácenost, zhoršenou komunikaci, kvalitativní poruchu vědomí, T 39,6 °C. Subj. stesky lze od pacienta zjistit obtížně, cítí se hůře než jindy, upřesnit nedovede, cítí se slabý, sténá při otáčení, na cílený dotaz udává i bolest hlavy, břicho ho nebolí, má žízeň, opakovaně se dožaduje pití. Kašel ani dušnost neměl. Podle překladové zprávy z předchozího zařízení jde o tetraparetického nemocného po nehodě. Od té doby byl léčen v různých zařízeních, naposledy v péči Centra pro tělesně postižené, avšak podstatného zlepšení hybnosti nebylo dosaženo. Již několik dní před překladem byly horečky, empiricky byl přeléčen antibiotiky. Předevčírem převezen sanitou na plicní kliniku - zde febrilní, vysoký CRP, rtg S+P špatně přehledný, ale bez přesvědčivého infiltrátu. Pro předpokládanou infekci nejansého origa zahájena ATB léčba - vzhledem k ročnímu pobytu ve zdravotnických zařízeních zvolen Tazocin. Večer před překladem dle sester zlepšen, ale 22.10. ráno výrazně somnolentní až soporózní, více schvácený. Dle neurologa suspekce na tlumivý efekt chronické medikace, krvácení do CNS vyloučeno na provedeném CT mozku. Přes den se stav nemocného nezlepšuje, naopak se prohlubuje dojem vyčerpání a objevují se febrilie až 40 °C, je zaznamenán meteorismus a zvažován ileus. Domluven překlad pacienta na JIP Infekční kliniky k dalšímu léčení.

RA: matka je po IM, DM 2, otec neví, sourozenci i dcery zdraví
PSA: nyní nepracuje, předtím podnikal v telefonní reklamě, doma bydlel s rodinou, nyní v péči Centra pro tělesně postižené
OA: ICHS, st.p. IM, před rokem nehoda na motocyklu, od té doby tetraparetický, Od té doby byl léčen v různých zařízeních, nyní v péči Centra pro tělesně postižené, před 6 měs. dekubity v křížové oblasti.
AA: neguje
FA: Gutron 25mg 1-1-1-1, Kventiax 50mg 0-0-0-1, Lerivon 30mg 0-0-0-2, Anopyrin 100mg 0-1-0, Baclofen 25mg 1-1-1-1, Tramypla 37,5mg 1-1-0, Neurontin 300mg 1-0-2-1, Asentra 50mg 1-0-0, Stilnox 0-0-0-1
Abusus: nekuřák, alkohol nepije

Fyzikální nález

Pacient je při vědomí, v základním kontaktu, na jednoduchý dotaz odpoví přiměřeně, řeč smazaná, tedy somnolentní a s expresivní afázií. K orientaci se vyjádřit nelze. Sopor, bradypsychie. Normostenický habitus. Výživa dobrá, atrofie svaloviny DK. Dobře prokrvený do periferie, pulz dobře hmatný. Podkoží je celkově mírně prosáklé. Hydratace hraniční. Kůže bledší, zevní krvácivé projevy nemá, ale při zavádění CŽK krvácivý je. Exantém 0.Embolizace 0. Tetováže na obou HK. Na obou DK drobný černý hematom pod nehtem na palci, asi z otlaku. Sakr. zhojený dekubit, drobná asi 1,5cm ragáda ve střední čáře. Nad pravým sedacím hrbolem asi 5cm dekkubit 2.st. přiložen Allewyn. Hlava- oči zornice izo, střední foto +/+, sklery anikt.,spoj. růžové, nos bez výtoku, ve zvukovodech maz, dutina ústní zatím řádně nevyšetřena, protože silně kouše špachtli a jazyk před ústa nevyplázne, jazyk oschlý, je trochu zahleněný ve faryngu, ale schopen odkašlat, chvílemi zapdá jazyk. Krk- dorzálně jizva po operaci C páteře, karotidy pulzují sym., uzliny ani štítnou žlázu nehmatám. Jizva po TS. Hrudník sym. Plíce- dýchání zrychlené 20-40/min., posl. čisté skl., sat. 94% na vzduchu Srdce- akce prav., 123/min., SVES, ozvy ohr., TKn 124/96 mmHg bez podpor Břicho- nad niveau, v epig. se rýsuje žilní kresba, hepar hladká +2cm, nebol., slezinu nehmatám, je ale popsaná jako zvětšená, břicho dýchá v celém rozsahu, jhe měkké nebol., epicystostomie je klidná, pacient močí koncentrovanější, ale čirou moč Je pokálený malým mn. řídké hnědé stolice Genitál mužský DK- paretické, atrofie svalová, bez známek akutní trombózy nebo flebitidy, prokrvené dobře do periferie Neur sopor, dysartrie, kvadruparéza, na DK plegie.
Invaze:

perif. žilní katétr z předchozího pracoviště
epicystostomie

Ihned po přjetí

LP na levém boku ze 3.vpichu, likvor artef. hemor., čistí se, ad bioch, cytol, BACTEC, 1 zk. schována
CŽK Trio via v. subclavia lat. dx.

Laboratorní vyšetření

Hematologická vyšetření:

Krevní obraz: WBC: 5.0 10^9/l RBC: * 3.97 10^12/l Hb: * 110.0 g/l Hct: * 0.321 1/1 MCV: * 80.9 fl MCH: * 27.7 pg MCHC: 0.343 kg/l RDW: 15.1 % PLT: ! 47.0 10^9/l Pct: * 0.060 x10 ml/l MPV: * 13.1 fl PDW2: * 20.4 fl PLTn: 270 x10^9 /l
Dif.: Nseg: 0.69 1/1 Ly: 0.20 1/1 Mo: 0.08 1/1 Eseg: 0.00 1/1 Bas: 0.00 1/1
Dif. (mikro): Se: 0.44 1/1 Tyč: 0.21 1/1 Ly: 0.24 1/1 Mo: 0.07 1/1 Myelo: 0.01 1/1 Plaz.b: 0.02 1/1 ReakLy: 0.01 1/1
Hemokoagulace: PT-čas: 16.0 s PT-R: * 1.22 1/1 INR: 1.29 1/1 PT-N: 13.1 s aptt-p: 42.5 s aptt-R: * 1.26 1/1 aptt-n: 33.6 s DDi: silně poz., nad 4.0 !! mg/l FEU AT: ! 49 %
Krevní skupina: AB Rh neg.

Biochemická vyšetření:

Moč chem. a sed.: U-pH: * 7.0 U-SG: 1.015 kg/l U-Glu: 0 arb.j. U-Keto: 0 arb.j. U-Prot: * 2 arb.j. U-Bil: 0 arb.j. U-Uro: 0 arb.j. U-Krev: * 2 arb.j. U-Nit: * 2 arb.j. U-Ery: 19 /ul U-Leu: * 277 /ul U-EpKu: * 4 /ul
Bioch. plazmy a séra: Gluk: * 12.4 mmol/l Na: * 129 mmol/l K: * 3.40 mmol/l Cl: 100 mmol/l Ca: 2.11 mmol/l Osm: 277 mmol/kg Urea: 4.00 mmol/l Krea: 69 umol/l KM: 244 umol/l Bil: * 29 umol/l AST: * 1.24 ukat/l ALT: 0.56 ukat/l ALP: * 0.49 ukat/l GGT: * 1.59 ukat/l LD: * 4.5 ukat/l CRP: * 235.6 mg/l PCT: * 8.58 ug/l CB: 71.0 g/l Alb: * 29.0 g/l
Astrup: pH: * 7.539 pCO2: * 3.27 kPa pO2: * 8.9 kPa BE: 0.8 mmol/l AKTB: * 21.1 mmol/l SO2: 0.955

Vyšetření mozkomíšního moku:

Vzhled: čirý, bezbarvý
Cytol.: WBC-likvor: 2.0 1/µl RBC-likvor: 0.0 1/µl MN#-likvor: 1.0 1/µl MN%-likvor: 50.0 % PMN#-li: 1.0 1/µl PMN%likvor: 50.0 % Eo#-li: 0.0 1/µl Eo%-likvor: 0.0 %
Bioch.: Csf-CB: * 0.61 g/l Csf-Gl: * 4.23 mmol/l Csf-La: 1.89 mmol/l Csf-Cl: 126 mmol/l KEB: 30.0

Mikrobiologická vyšetření:

Kultivace moči: moč z epicystostomie:
aerobní kultivace neselektivní: [1] Enterococcus faecalis 10^3, [2] Pseudomonas aeruginosa 10^3,
kultivace cílená na kvasinky a plísně: negativní
antibiogram: (disková difuzní metoda)
[1] Enterococcus faecalis: ampicilin C, amoxicilin/klavulanát C, kotrimoxazol R, tigecyklin C, vankomycin C, ciprofloxacin R, chloramfenikol C, nitrofurantoin C
[2] Pseudomonas aeruginosa: piperacilin /tazobactam R, ceftazidim R, cefepim R, cefoperazon /sulbactam R, imipenem R, meropenem R, kotrimoxazol R, gentamicin R, amikacin I, ciprofloxacin R, colistin C
antibiogram - MIC v mg/l (E-test) pro Pseudomonas aeruginosa: amikacin 16 mg/l = I, hraniční koncentrace AMI: 8-16 mg/l
Hemokultivace BACTEC: z CŽK: hemokultivace BACTEC / AE hemok. lahv. BD BACTEC PLUS+Aerobic/F:
mikroskopicky: gramnegativní tyčinky ++
aerobní kultivace: Klebsiella pneumoniae - producent ß-lakt. ESBL: antibiogram: ampicilin R, amoxicilin/klavulanát I, ampicilin /sulbactam R, piperacilin /tazobactam R, cefalotin R, cefuroxim R, cefotaxim R, ceftazidim R, cefepim R, cefoperazon /sulbactam R, imipenem C, meropenem C, kotrimoxazol R, tetracyklin R, tigecyklin C, gentamicin C, amikacin C, ciprofloxacin R, chloramfenikol C, colistin C
anaerobní kultivace: negativní
Výtěr z tonsil:
primokultivace: normální flóra, Staphylococcus aureus ojediněle, Candida albicans ++
pomnožení: dtto
Výtěr z nosu: Staphylococcus epidermidis ++, Staphylococcus aureus
Stolice - výtěr, stěr: Escherichia coli, Enterobacter sp., Candida albicans
Stolice průkaz Clostridium difficile: antigen (GDH): negativní, toxin A/B: negativní

Zobrazovací vyšetření

RTG S+P (vleže), nativ břicha (vleže): Bez přesvědčivých čerstvých zánětlivých změn přehledného plicního parenchymu. Bez rtg známek pneumoperitonea. Obraz ileózního stavu kliček tenkého steva.
CT mozku (nativně): Přiměřený nález na nativním CT mozku.
CT břicha a malé pánve: Popište hlavní nález.

Obr. 1: CT břicha

Obr. 2: CT břicha

Elektrofyziologická a funkční vyšetření:

EKG:
Echokardiografie:

Diagnostický závěr

Vypište všechny diagnózy, které vyplývají z anamnézy, fyzikálního nálezu a provedených vyšetření. CT břicha si zhodnoťte sami, současně si všimněte, zda potvrzuje suspekci na ileus.

Terapie

Antibiotikum je v léčbě rozhodující. Zvolte správné antibiotikum a jeho dávkování.

Průběh

Dozvíte se po zodpovězení otázek.

Doporučení

Akutní onemocnění se podařilo zvládnout. Napište doporučení pro Centrum pro tělesně postižené.