Kazuistika č. 1

35letá i.v. toxikomanka přijata pro zpočátku bolest pravého loketního kloubu a zejména dva týdny trvající horečku s třesavkami a nevýraznými respiračními příznaky


Anamnéza

NO: před 14 dny bolest v pravém loketním kloubu, na chirurgické ambulanci dg. synovialitis cubiti l.dx., dostala Diclofenac, antibiotiky neléčena, za tři dny bolesti v celém těle, slabost, pocity na omdlení, horečky až 40 °C i s třesavkami, antibiotika až do přijetí nebrala. Dysurie nemá, stolice pravidelná, bolest lokte pominula, občas dráždění ke kašli, dušná se necítí.


RA: rodiče - neví, s matkou se nestýká, otec nežije, děti zdravé
EA: antibiotika neužívala, necestovala
PSA: dříve servírka, nyní nezaměstnaná, evidovaná na Úřadu práce, rozvedená, má v péči 2 děti (8 a 10 let), pomáhají jí tchán a tchyně
OA: apendektomie v 11 letech, virová hepatitida snad typu C před 20 roky
GA: operace ovariální cysty v graviditě, 2 porody zdravých dětí
AA: neguje
FA: pravidelně nic
Abusus: drogy začala brát už před 20 roky, během gravidity a pak ještě téměř 8 let prý abstinovala, před půl rokem při rodinných neshodách opět začala, píchala si pervitin, chtěla by se drog znovu zbavit


Fyzikální nález

TT 39,8 °C, štíhlá až astenická, bledá, na kůži jizvičky po hnisavých afekcích, čerstvé periferní embolizace snad nejsou, exantém nemá. Hlava: oči - skléry bílé, spojivky bledé, nos a uši bez sekrece, dutina ústní čistá, patrové oblouky a tonzily klidné, lymf. uzliny na krku nezvětšené, dýchání v klidu bez dušnosti, ale mírně dušná při řeči, D 24/min., občas dráždivý suchý kašel, poslechově sklípkové, při levé bazi oslabené, čemu odpovídá poklepové přikrácení, vpravo bazálně i chrůpky a třecí šelest, SpO2 95-97 % na vzduchu, oběh: akce srdeční prav. 108/min., krátký s.š. nad celým prekordiem (snad anemický), TK 109/51/72, periferie dobře prokrvená, břicho pod niveau s jizvami starého data (DSL, APE) klidné, palpačně měkké, nebolestivé, hepar mírně zvětš. +3 cm, lien naráží, konč. bez otoků, bez flebitid, na levém předloktí četné jizvy po řezných ranách, pr. loket vizuálně bez nálezu, flexe volná. Orient. neurologicky bez lateralizace, meningeální jevy negat., bolest v kyčlích při Lasèguově manévru.


Laboratorní vyšetření

Hematologická vyšetření:

Biochemická vyšetření:

Imunologické vyšetření:

Toxikologické vyšetření:

Mikrobiologická vyšetření:


Zobrazovací vyšetření

 

RTG S+P   Obr. 1: RTG S+P

 

CT hrudníku   Obr. 2: CT hrudníku

 


Ostatní paraklinická vyšetření

Elektrofyziologická a funkční vyšetření:

Echokardiogram Echokardiografie
Obr. 3: Echokardiogram Obr. 4: Echokardiografie

 


Konziliární vyšetření:


Průběh

Dozvíte se po zodpovězení otázek


Diagnostický závěr

Stanovte hlavní diagnózu a vypište i vedlejší diagnózy.


Terapie

Navrhněte antibiotickou léčbu.

 

Zpět
17. Sepse, infekční endokarditida a diferenciální diagnostika horečnatého stavu
Úvodní stránka

© 17. 4. 2020