Kazuistika č. 1
35letá i.v. toxikomanka přijata pro zpočátku bolest pravého loketního kloubu a zejména dva týdny trvající horečku s třesavkami a nevýraznými respiračními příznaky
Anamnéza
NO: před 14 dny bolest v pravém loketním kloubu, na chirurgické ambulanci dg. synovialitis cubiti l.dx., dostala Diclofenac, antibiotiky neléčena, za tři dny bolesti v celém těle, slabost, pocity na omdlení, horečky až 40 °C i s třesavkami, antibiotika až do přijetí nebrala. Dysurie nemá, stolice pravidelná, bolest lokte pominula, občas dráždění ke kašli, dušná se necítí.
RA: rodiče - neví, s matkou se nestýká, otec nežije, děti zdravé
EA: antibiotika neužívala, necestovala
PSA: dříve servírka, nyní nezaměstnaná, evidovaná na Úřadu práce, rozvedená, má v péči 2 děti (8 a 10 let), pomáhají jí tchán a tchyně
OA: apendektomie v 11 letech, virová hepatitida snad typu C před 20 roky
GA: operace ovariální cysty v graviditě, 2 porody zdravých dětí
AA: neguje
FA: pravidelně nic
Abusus: drogy začala brát už před 20 roky, během gravidity a pak ještě téměř 8 let prý abstinovala, před půl rokem
při rodinných neshodách opět začala, píchala si pervitin, chtěla by se drog znovu zbavit
Fyzikální nález
TT 39,8 °C, štíhlá až astenická, bledá, na kůži jizvičky po hnisavých afekcích, čerstvé periferní embolizace snad nejsou, exantém nemá. Hlava: oči - skléry bílé, spojivky bledé, nos a uši bez sekrece, dutina ústní čistá, patrové oblouky a tonzily klidné, lymf. uzliny na krku nezvětšené, dýchání v klidu bez dušnosti, ale mírně dušná při řeči, D 24/min., občas dráždivý suchý kašel, poslechově sklípkové, při levé bazi oslabené, čemu odpovídá poklepové přikrácení, vpravo bazálně i chrůpky a třecí šelest, SpO2 95-97 % na vzduchu, oběh: akce srdeční prav. 108/min., krátký s.š. nad celým prekordiem (snad anemický), TK 109/51/72, periferie dobře prokrvená, břicho pod niveau s jizvami starého data (DSL, APE) klidné, palpačně měkké, nebolestivé, hepar mírně zvětš. +3 cm, lien naráží, konč. bez otoků, bez flebitid, na levém předloktí četné jizvy po řezných ranách, pr. loket vizuálně bez nálezu, flexe volná. Orient. neurologicky bez lateralizace, meningeální jevy negat., bolest v kyčlích při Lasèguově manévru.
Laboratorní vyšetření
Hematologická vyšetření:
- Krevní obraz: WBC: *15,1.10^9/l RBC: *2,57.10^12/l Hb: *75 g/l Hct: *0.22 1/1 PLT: *258.10^9/l
Dif.: Nseg: 0.81, Ly: 0.12, Mo: 0.06, Myelo: 0.01 - Hemokoagulace: Quick 12,9, INR 1,20, APTT 26,8, R 0,92, fibrinogen 5,14
- Krevní skupina: A1 Rh+
Biochemická vyšetření:
- Moč chem. a sed.: U-pH: 5.0, B +2, K +3, ostatní negat., sed. ery 21-40, leu 11-20, epit. ploché 11-20, epit. kulaté 11-20; U-Na 109, U-K 13, U- Cl 118, U-AMS 4,8
- Bioch. plazmy a séra: gluk 4,6, urea 9,15, kreatinin 126, Na 140, K 4,15, Cl 108, blr 10, AST 0,73, ALT 1,35, ALP 1,43, GMT 0,89, AMS 1,44, celk.bíl. 60, alb. 20, CRP 167
- Astrup (žilní): pH 7,341, pCO2 4,5, pO2 5,1, BE -5,8, StB 19,2, ActB 18,4
Imunologické vyšetření:
- Imunologie humorální: Ig: IgG 23,6g/l, IgA 4,46 g/l, IgM 1,28 g/l; sl.kompl.: C3 1,14, C4 0,08, CIK 69 arb.j.
- Revmatoidní faktor: negativní
Toxikologické vyšetření:
- Toxikologické vyšetření - moč: benzodiazepiny negativní, opiáty negativní, budivé aminy negativní
Mikrobiologická vyšetření:
- Hemokultivace BACTEC: z CŽK: hemokultivace BACTEC / AE hemok. lahv. BD BACTEC PLUS+Aerobic/F:
automat BACTEC signalizuje pozitivitu! TTD (v hodinách): 11h 24m
mikroskopicky: Gram pozitivní koky ++ ve shlucích
aerobní kultivace: Staphylococcus aureus - kmen produkující toxin sy tox. šoku;
anaerobní kultivace: negativní;
antibiogram:
kvalit. citlivost (disková): penicilin R, oxacilin C, ampicilin R, amoxicilin/klavulanát C, cefalotin C, kotrimoxazol C, tetracyklin C, tigecyklin C, clindamycin C, vankomycin C, teikoplanin C, gentamicin R, amikacin R, ciprofloxacin C, chloramfenikol R, linezolid C, mupirocin C, rifampicin C
kvantit. citlivost MIC v mg/l (E-test): cipro 0,25, cefalotin 0,75, vanko 1,5, rifa <0,016, klinda 0,125, oxa 0,5 - Moč - kultivace: bez atb terapie / vymočená - střední proud: primokultivace: sterilní, pomnožení negativní
- Sérologie syfilidy: RPR test negativní, TPPA: negativní
- Sérologie HIV: HIV-1,2, p24 negativní
- Panel VH: anti-HAV IgG negat., anti-HAV IgM negat., HBsAg negat., HBeAg negat., anti-HBs negat., anti-HBc negat. total negat., anti-HBc IgM negat., anti-HCV pozit., konfirmační test pozit.
Zobrazovací vyšetření
- RTG plic: Popište sami (obr. 1).
- Sonografie břicha: Játra homogenní, jaterní žíly s rovným průběhem, žlučník malý anechogenní kontrahovaný se ztluštělou stěnou bez litiázy, pankreas homogenní, bez odchylek, slezina zvětšená 135x53mm bez ložisek, patrný výpotek v pohrudniční dutině oboustranně, levá ledvina s mírně setřelou strukturou, kůra 15mm, místy až 20mm bez městnání, v kůře drobná hyperechogenní ložiska 6-8mm (dif. dg. rozšířený kalíšek x absces), v pravé ledvině v horním pólu hyperechogenní ložisko jedno 13mm a drobná do 5mm (dif. dg. stejná), pravá ledvina bez městnání, bez litiázy, kůra 13mm přiměřená, moč. měchýř nenaplněn.
- CT plic: Popište sami (obr. 2).
Obr. 1: RTG S+P |
Obr. 2: CT hrudníku |
Ostatní paraklinická vyšetření
Elektrofyziologická a funkční vyšetření:
- EKG: sinusová tachykardie 132/min., intermediární typ, přechodová zóna V3, difúzně nízká voltáž, nespecifická T abnormalita zadní stěny (ploše negativní TIII)
- Echokardiografie: Nápadný nález v 2D-echokardiografickém záznamu v apikální čtyřdutinové projekci určitě poznáte sami.
Obr. 3: Echokardiogram | Obr. 4: Echokardiografie |
Konziliární vyšetření:
- Oční pozadí: fundus OPL bez známek městnání, bez ložiskových změn
Průběh
Dozvíte se po zodpovězení otázek
Diagnostický závěr
Stanovte hlavní diagnózu a vypište i vedlejší diagnózy.
Terapie
Navrhněte antibiotickou léčbu.