17. SEPSE, INFEKČNÍ ENDOKARDITIDA A DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA HOREČNATÉHO STAVU
Úvod
Nastudujte v učebnici kapitoly Sepse, Infekční endokarditida, Febrilní neutropenie a infekční komplikace granulocytopenie, Břišní tyf a příbuzné nemoci, Přetrvávající horečka jako téměř jediný projev nemoci (strany 411-430, 437-449). Opravte a doplňte nové informace z přednášky (prof. Holuba o definici Sepsis-3 na SISu).
Stručný přehled
Sepse je stav charakterizovaný deregulovanou odpovědí organismu na infekci vedoucí k orgánové dysfunkci. Diagnóza vychází z přítomnosti dvou ze tří kritérií: alterace vědomí, hypotenze a tachypnoe. Septický šok je provázen hypotenzí vyžadující použití vazopresorů a navzdory volumexpanzi výskytem zvýšené hladiny laktátu (svědčící pro tkáňovou hypoxii). Léčba sepse a septického šoku zahrnuje postupy k zvládnutí infekce (antibiotika, odstranění ložiska), k zajištění prokrvení tkání (infuzní léčba, vazoaktivní, popř. inotropní látky, steroidy), k zamezení hypoxie (oxygenoterapie, popř. umělá plicní ventilace), k úpravě krevního obrazu a hemokoagulačních parametrů a prevenci tromboembolizmu, k úpravě vnitřního prostředí, k sedaci a analgézii, k prevenci stresového vředu, k potlačení příznaků (horečky, zvracení apod.) a k náhradě funkce ledvin (eliminační metody). Pacienti vyžadují komplexní ošetřovatelskou péči v podmínkách jednotky intenzivní péče. Příkladem primární sepse je meningokoková sepse (která je základní klinickou formou invazivního meningokokového onemocnění, IMO). Postihuje mladé zdravé jedince a může usmrtit i během několika hodin. Vyžaduje energická opatření již na úrovni přednemocniční péče (volumoterapie, oxygenoterapie, antibiotikum). Katétrová sepse vzniká infekcí centrálního žilního katétru, vzácněji periferní venózní kanyly. Je způsobena různými nozokomiálními bakteriemi (častěji grampozitivními koky) a mikromycetami. Diagnóza se opírá o záchyt původce v hemokultuře. Za určitých okolností může být postačující vyjmutí katétru. Syndrom toxického šoku je onemocnění vyvolané stafylokokovým toxinem s projevy šoku a postižením kůže a sliznic. Většinou vychází z pomnožených stafylokoků v menstruálním tampónu nebo z hnisavého ložiska na kůži nebo jinde v těle. Součástí léčby je podání protistafylokokových antibiotik. Invazivní kandidóza zahrnuje v mnohém se překrývající pojmy hematogenní kandidovou infekci – „kandidémii“ (kandidovou sepsi) a akutní diseminovanou kandidózu – systémové onemocnění způsobené kvasinkami rodu Candida postihující vnitřní orgány. Pacienti s funkčním hyposplenismem, resp. po splenektomii jsou ohroženi bleskovou sepsí způsobenou opouzdřenými bakteriemi.
Infekční endokarditida je bakteriální či mykotická infekce, která probíhá jako sepse s ložiskem na chlopenním nebo nástěnném endokardu, popř. umělé chlopni. Hlavními původci jsou viridující streptokoky, chlopenní protézu napadají hlavně koaguláza negativní stafylokoky a typickým vyvolavatelem trikuspidální endokarditidy toxikomanů je Staphylococcus aureus. Infekční endokarditida se obvykle manifestuje jako horečnaté onemocnění s řadou možných, ale často vzácných projevů. Důležitým fyzikálním nálezem je srdeční šelest a na kůži periferní septické emboly. Diagnóza se opírá zejména o průkaz původce v hemokultuře a echokardiografický nález vegetace nebo jinak poškozené chlopně. Léčba zahrnuje podávání antibiotik sofistikovaným způsobem, někdy nutností chirurgické intervence. Mnozí vyžadují umístění na JIP a často komplexní intenzivní nebo dokonce resuscitační péči. Osoby se srdeční vadou a pacienti po prodělané endokarditidě musí dostávat profylaxi chemoterapeutiky před vybranými operačními a instrumentálními výkony.
Febrilní neutropenie je stav charakterizovaný horečkou a neutropenií (typicky <100 bb/µl). Obvykle je způsobena průnikem mikrobů do krevního řečiště z trávicího traktu nebo z povrchu těla, často intravenózními kanylami či katétry. Postihuje pacienty léčené chemoterapií, imunosupresivy a transplantací krvetvorných buněk. Hlavní původci jsou gramnegativní bakterie včetně pseudomonád, grampozitivní koky a mykotické mikroorganismy. Hlavním projevem je horečka. Pátrá se po původci vyšetřením různých materiálů, zejména odběrem hemokultury. Základním opatřením je okamžitá empirická léčba širokospektrým baktericidním antibiotikem s aktivitou proti pseudomonádám a v definovaných případech proti stafylokokům. Při trvání horečky se posiluje zejména o glykopeptidové antibiotikum a spolehlivé systémové antimykotikum. Významným léčebným i preventivním opatřením je podání růstových faktorů krevních buněk. Prevence spočívá v přísných hygienických opatřeních po aplikaci chemoterapie či imunosupresivní terapii, strava se podává tepelně zpracovaná, často se provádí selektivní dekontaminace antibiotiky. Pacienti léčení pro hematoonkologické onemocnění, zejména po transplantaci krvetvorných buněk, a pacienti v intenzivní péči jsou v riziku vzniku invazivní mykózy, zejména invazivní kandidózy. Potvrzená i nepotvrzená infekce se léčí systémovými antimykotiky. Aspergilóza ohrožuje zejména pacienty po transplantaci kostní dřeně. Typickým projevem je invazivní plicní aspergilóza, méně aspergilová sinusitida a různé formy vzniklé cestou diseminace. Vedle systémového antimykotika (hl. vorikonazolu) je nezřídka nutné léčbu doplnit chirurgickým výkonem. Podobný klinický obraz a ještě nepříznivější prognózu mají zygomykóza čili mukormykóza a fusarióza.
Tyfy jsou těžká infekční horečnatá onemocnění. Nejdůležitější je břišní tyf způsobený bakterií Salmonella enterica Typhi. Na diagnózu je nutno pomýšlet u horečnatého stavu navrátilce z exotických krajin nebo běžence, kdy je v krevním obraze leukopenie s relatnivní lymfocytózou, diagnózu potvrdí záchyt původce v hemokultuře a později ve stolici a vzestup protilátek Widalovy reakce. Onemocnění může vést k řadě nespecifických i specifických komplikací (myokarditidě, vnitřnímu krvácení, perforaci střeva). V léčbě se nejvíce osvědčují chinolony. Nemoc vyžaduje ošetření na infekčním oddělení a jistá protiepidemická opatření.
Trvající horečka s chyběním specifických symptomů po vyloučení zřejmých příčin může vzniknout na podkladě řady infekčních, nádorových (hlavně lymfoproliferativních) a kolagenvaskulárních, resp. autoimunitních onemocnění. Z infekcí přichází v úvahu nejspíše infekční endokarditida, tuberkulóza, intraabdominální absces a infekce močových cest; neodhalené mohou dlouho zůstat osteomyelitida, subfrenický absces, malárie, Whippleho choroba a v tropech i trypanosomóza. Ve všech publikovaných sériích je popisována arteficiální horečka a sebepoškozování. Část případů zůstává neobjasněných.
Doplňky k tématu
Tabulka 1: Empirická antibiotická léčba sepse (jeden z mnoha možných přístupů)
| Primární zdroj sepse | antibiotická léčba |
| komunitní infekce | |
| komunitní infekce horních cest dýchacích | amoxicilin/kys. klavulanová, cefotaxim |
| komunitní infekce horních cest dýchacích s možnou etiologickou rolí toxinu (např. S. pyogenes s produkcí Spe) | amoxicilin/kys. klavulanová + klindamycin nebo cefotaxim + klindamycin |
| komunitní infekce dolních cest dýchacích | amoxicilin/kys. klavulanová + klaritromycin nebo cefotaxim + klaritromycin |
| komunitní abscedující pneumonie | cefotaxim + klindamycin |
| komunitní uroinfekce | amoxicilin/kys. klavulanová + gentamicin nebo piperacilin/tazobaktam |
| komunitní nitrobřišní infekce s perforací GIT | amoxicilin/kys. klavulanová + gentamicin + metronidazol |
| komunitní nitrobřišní infekce - cholecystitida nebo cholangoitida | imipenem + gentamicin |
| infekce kůže a měkkých tkání | amoxicilin/kys. klavulanová + gentamicin |
| infekce kůže a měkkých tkání s možnou etiologickou rolí toxinu (např. S. pyogenes s produkcí, Spe S. aureus s produkcí TSST1) | amoxicilin/kys. klavulanová + klindamycin nebo cefazolin + klindamycin, linezolid |
| infekce genitálního traktu | amoxicilin/kys. klavulanová + gentamicin nebo piperacilin/tazobaktam + metronidazol |
| infekce CNS | cefotaxim, ceftriaxon |
| infekce CNS u starších osob nebo imunosuprimovaných | cefotaxim + ampicilin, ceftriaxon + ampicilin |
| bakteriální endokarditida | ampicilin/sulbactam + ampicilin + gentamicin |
| bakteriální endokarditida po operaci na chlopních, při zavedeném PM nebo ICD | ampicilin/sulbactam + gentamicin nebo oxacilin + ampicilin + gentamicin nebo vankomycin + gentamicin |
| neznámý (v terénu/komunitě) | amoxicilin/kys. klavulanová + gentamicin nebo cefotaxim + gentamicin nebo meropenem + vankomycin |
| nozokomiální infekce | |
| nozokomiální pneumonie časná (vznik 3-4. den hospitalizace) | amoxicilin/kys. klavulanová (event. ampicilin/sulbaktam) + gentamicin |
| nozokomiální pneumonie pozdní (vznik od 5. dne hospitalizace) | meropenem + gentamicin (event. amikacin) piperacilin/tazobaktam + gentamicin (event. amikacin) |
| nozokomiální intraabdominální infekce | piperacilin/tazobaktam + gentamicin (event. amikacin) + metronidazol nebo meropenem + gentamicin (event. amikacin) + metronidazol |
| nozokomiální uroinfekce | piperacilin/tazobaktam + gentamicin (event. amikacin) |
| katétrová infekce | vankomycin + piperacilin/tazobaktam + gentamicin (při renální insuficienci místo vankomycinu linezolid) |
| neznámý (v nemocnici) | piperacilin/tazobaktam + gentamicin (event. amikacin) + vankomycin nebo meropenem + gentamicin (event. amikacin) + vankomycin |
Pro informaci: dávky antibiotik u sepse: penicilin G 4x 5 mil. IU i.v., pozor na případnou hyperkalémii, ampicilin/sulbactam 4x 1,5(1+0,5)-3(2+1) g/d i.v., amoxicilin/kys. klavulanová: 3-4x 1,2(1+0,2) g/d i.v., u bakteriální endokarditidy přidat 4x 2 g ampicilinu i.v., piperacilin/tazobactam 4x 4,5 g i.v., cefuroxim 3-4x 1,5 g i.v., cefotaxim 4x 2(-3) g i.v., ceftriaxon 2x 2 g i.v., meropenem 3x 2 g/d i.v., imipenem 3-4x 1 g/d i.v., vankomycin 2x 1 g i.v. (30 mg/d [2-3x/d])v pomalé infuzi 5% glukosy jako prevence “red man” syndromu, linezolid 2x 600 mg i.v., gentamicin 5 mg/kg.d (3x/d) tělesné hmotnosti, klaritromycin 2x 500 mg i.v. (p.o.), klindamycin 3-4x 900 mg i.v. (p.o.), metronidazol úvodní dávka: 1 g i.v., dále 3x 0,5 g/d i.v.
Tabulka 2: Přístup k antibiotické léčbě infekční endokarditidy
| Infekční endokarditida - průkaz agens | průběh/ etiologie | antibiotická léčba |
| nezjištěná | akutní | vankomycin a doplňkové antibiotikum ciprofloxacin |
| subakutní | ampicilin/sulbaktam a gentamicin | |
| podle hemokultury | stafylokoky | oxacilin (12-18 g/den) + doplňkové antibiotikum: gentamicin a ciprofloxacin nebo rifampicin |
| streptokoky | penicilin (10-20 mil.j./den) + doplňkové antibiotikum | |
| enterokoky | penicilin (10-20 mil.j./den) nebo ampicilin (6x 2 g/den) + doplňkové antibiotikum, popř. ampicilin (6x 2 g/den) + ceftriaxon (2x 2 g/den) |
Kazuistika
Literatura
- Sepse, Infekční endokarditida, Febrilní neutropenie a infekční komplikace granulocytopenie, Břišní tyf a příbuzné nemoci, Přetrvávající horečka jako téměř jediný projev nemoci. In: Rozsypal H. Základy infekčního lékařství. 1. vydání, nakladatelství Karolinum 2015. str. 411-430, 437-449.
Otázky
Otázky, na které byste měli po nastudování kapitoly umět odpovědět. Odpovědi si ujasněte, ale nemusíte je posílat e-mailem.
- Co je sepse, jak vzniká a jakými mechanismy se vyvíjí život ohrožující postižení orgánů?
- Co je septický šok a jaká jsou léčebná opatření?
- Která neodkladná opatření se provádí po umístění pacienta na lůžko jednotky intenzivní péče?
- Koho postihují a jak se projevují meningokoková invazivní onemocnění?
- Popište komplexní léčbu pacienta s invazivním meningokokovým onemocněním.
- Jaké jsou indikace odběru krve na hemokulturu? Popište odběr a interpretujte jenotlivé mikrobiologické nálezy.
- Připomeňte si z jiných kapitol problematiku syndromu toxického šoku a katétrové sepse.
- Co je to infekční endokarditida?
- Které příznaky a laboratorní nálezy vedou k diagnóze infekční endokarditidy?
- Jaká jsou hlavní kritéria diagnózy infekční endokarditidy?
- Jaké jsou zásady antibiotické léčby infekční endokarditidy, která antibiotika se používají, kdy a proč?
- Popište zvláštnosti v etiologii a klinickém obrazu infekční endokarditidy u specifických skupin pacientů.
- Co je febrilní neutropenie, koho ohrožuje a jak se léčí?
- Uveďte základní charakteristiky invazivní kandidózy.
- Podejte přehled invazivních mykóz, uveďte principy jejich diagnostiky a léčby.
- Vysvětlete základní rozdíly mezi tyfem a sepsí.
- Popište klinický obraz a laboratorní nálezy břišního tyfu.
- Které komplikace hrozí v průběhu břišního tyfu?
- Co je horečka nejasného původu, jaké jsou možné příčiny?
- Která vyšetření mohou objasnit etiologii horečky nejasného původu?
Napište diagnózu a léčbu pacientky v kazuistice a pošlete e-mailem na známou adresu.