Ošetřovatelství infekčních nemocí v intenzivní péči
Charakteristika infekce, proces šíření nákazy a důsledky pro ošetřovatelskou péči
Charakteristika a definice
Infekční nemoci postihují kterýkoli orgán a všechny věkové skupiny, proto jsou samozřejmým předmětem zájmu i většiny lékařských oborů. V základní podobě musí infekční nemoci léčit kterýkoli lékař a na kterémkoli oddělení. Infektologie a infekční oddělení mají dominantní postavení u případů infekčních nemocí komplikovaných, diferenciálně diagnosticky problematických, vyžadujících výběr a vedení složitější antibiotické léčby, u různě disponovaných jedinců a zejména vyžadujících izolaci.
Jen některé z mikroorganizmů jsou patogenní, a tedy schopné proniknout do makroorganizmu a vyvolat změny – infekci – a dokonce zjevné poškození – infekční nemoc. Infekce tedy neznamená za všech okolností nemoc. O tom, zda se projeví a v jaké tíži, záleží na mnoha okolnostech, zejména na infekční dávce, virulenci mikroba a obranných mechanizmech hostitele. Od infekce může být obtížné odlišit kolonizaci, což je osídlení tělesných povrchů nebo ran infekčním agens, však nevyvolávající ani poškození, ani zánětlivou odpověď.
Proces šíření nákazy
Charakteristickou vlastností většiny původců infekčních nemocí je schopnost být přenesen z člověka na člověka, u zoonóz je původce přenesen ze zvířete na člověka. Proces šíření nákazy (infekční proces, v populačním měřítku epidemický proces) se skládá ze tří článků:
(1) zdroje původce – člověka nebo zvířete – nemocného nebo nosiče, výjimečně prostředí, v nichž přežívají nebo se rozmnožují původci a od nich se mohou nakazit jiní jedinci
(2) přenosu původce – cesty od zdroje k vnímavému jedinci
(3) vnímavého organizmu, resp. vnímavé populace.
U většiny infekcí je možno více cest přenosu, většina však má některý z přenosů typický a převažující. To je určeno lokalizací původce ve zdroji, vlastnostmi původce, zejména odolností k zevním vlivům, a vstupní branou infekce.
Přenos se děje přímo (kontaktem – dotykem, polibkem, sexuálním stykem, kousnutím, též kontaminovanýma rukama – např. fekálně-orální přenos) nebo nepřímo (prostřednictvím faktorů přenosu):
- polknutím vehikula, tj. kontaminované vody nebo potraviny (alimentární nákazy)
- vdechnutím původce v aerosolu (kapének) či prachu (vzdušné a kapénkové nákazy)
- prostřednictvím (krevsajících) členovců (transmisivní nákazy) nebo zraněním či zdravotnickou manipulací kontaminovanými předměty, zvláště jehlami (krevní nákazy)
- z kontaminovaných předmětů přicházejících do styku s povrchem těla (např. ranné infekce).
Izolační (karanténní) režimy
Hlavním hlediskem pro umísťování pacientů na oddělení je druh infekčního onemocnění, dále se bere v úvahu pohlaví, věk (samostatně děti a dospělí) a fáze onemocnění (odděleně pacienti s čerstvou infekcí a rekonvalescenti). Cílem je zabránit přenosu infekce na ostatní pacienty i personál. Typ karanténního režimu (izolace) se odvozuje od způsobu přenosu infekce a závažnosti hrozícího onemocnění, popř. vnímavosti ostatních osob. Rozlišují se infekce, které nejsou přenosné z člověka na člověka včetně infekcí přenosných pouze krví a tělesnými tekutinami, infekce přenosné kontaktem, kapénkami a vzdušnou cestou. Pro infekce, které se nepřenáší z člověka na člověka nebo je nutný jako vektor členovec, není třeba provádět specifická opatření.
1. Mezi infekce, které se přenáší krví a krevními deriváty, patří např. virové hepatitidy B a C nebo infekce HIV. Člověk se nakazí kontaktem s krví, ale i předměty kontaminovanými krví, popř. jinými tělními tekutinami. Nevyžadují specifická izolační opatření. Riziko pro zdravotníky představuje píchnutí se použitou jehlou nebo jiné poranění o ostrý kontaminovaný předmět. Hlavním opatřením je důsledné používání rukavic pro odběr krve, manipulaci s biologickým materiálem, malé chirurgické výkony a při ošetření ran.
2. Infekce přenášené přímým a nepřímým kontaktem zahrnují zejména nákazy přenášené fekálně-orální cestou, u nichž původce nákazy vyloučený močí nebo stolicí se dostane do úst druhé osoby. Mezi tato onemocnění patří někteří původci průjmových onemocnění, zejména původce bacilární dyzentérie, rotaviry, Escherichia coli a virus hepatitidy A a E. Pacient musí být umístěn na samostatném pokoji, a to zejména v případě, kdy kontaminuje zevní prostředí a není schopen nebo ochoten kooperace v protiepidemických opatřeních (také dítě a duševně nemocný). Musí mít vyčleněn samostatný záchod. Hlavním opatřením je mytí a dezinfekce rukou personálu i pacienta. Nákazy přenosné kontaktem zvláště nebezpečné nebo dlouhodobě kontaminující prostředí, jako infekce i kolonizace multirezistentními nozokomiálními patogeny (meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus [MRSA], vankomycin-rezistentní enterokoky [VRE], multirezistentní gramnegativní tyčinky) nebo klostridia (tvořící odolné spóry), vyžadují přísnou izolaci a bariérový ošetřovací režim. Pacient nesmí vycházet z pokoje. Vstup personálu (a návštěv) na pokoj je povolen jen v plášti, rukavicích, operační čepici a ústence; ty se při odchodu odkládají do igelitových pytlů. Před odchodem se důkladně umyjí ruce. Pomůcky na ošetřování, včetně fonendoskopu a tonometru, jsou vyčleněny jen pro daný pokoj. Pokud to dovolí provozní možnosti, je s výhodou vyčlenit personál pro ošetřování jen tohoto pacienta.
3. Infekce přenosné vzdušnou cestou jsou způsobeny původci, kteří jsou většinou vylučováni z dýchacích cest a rozptylují se do vzduchu nebo jsou vázáni na nejdrobnější kapénky (o velikosti ≤5 m) a drobné prachové částice. Tím, jak jsou rozptýleny ve vzduchu, mohou být vdechnuty druhou osobou i na velkou vzdálenost. Patří k nim respirační viry, původci určitých exantémových onemocnění (zejména planých neštovic a spalniček), virus epidemické parotitidy, ale také původce tuberkulózy – Mycobacterium tuberculosis. Pacienti se umísťují na samostatný box, osoby se stejnou diagnózou lze uložit na společný pokoj. Základním opatřením je ochrana před inhalací zárodků, čehož lze dosáhnout filtračním odsávacím zařízením na pokoji a používáním těsnících masek 3M. U méně nebezpečných infekcí je alespoň vhodné časté větrání místnosti. Pacienta by měl ošetřovat zdravotník, který v minulosti prodělal dané onemocnění nebo je chráněn řádným očkováním. Vysoce nebezpečné nákazy vyžadují krizový ošetřovatelský režim.
4. Infekce přenosné kapénkami se podobají předchozím způsobem vylučování původců do prostředí i vstupní bránou – sliznicí dýchacích cest, popř. spojivek. Jako kapénkové infekce se šíří některá respirační onemocnění způsobená viry a bakteriemi. Kapénky vznikají kašlem, kýcháním, mluvením, ale i při odsávání z dýchacích cest, při bronchoskopii nebo intubaci. Kapénky dosahují větších rozměrů (obvykle >5 m), nezůstávají dlouho suspendovány ve vzduchu a k přenosu nákazy dochází jen při těsnějším kontaktu. Pacient má být umístěn na samostatný pokoj, personál se uchrání používáním obličejové masky.
© H. Rozsypal, 15. 10. 2012