Ošetřovatelství infekčních nemocí v intenzivní péči

Infekční nemoci střev

Charakteristika a definice

Průjem je poměrně častý projev onemocnění trávicího traktu. Těžší průjmy jsou obvykle infekčního původu, lehčí průjem může být způsoben i dietní chybou. Hospitalizaci si vyžádá jen malá část případů průjmu, ty jsou vyvolány zejména bakteriemi (hlavně kampylobaktery a salmonelami) a viry (u dětí hlavně rotaviry). U pacientů na JIPu se může vyskytnout pseudomembranózní kolitida způsobená Clostridium difficile. Původce přeroste v podmínkách antibiotiky změněné střevní mikroflóry u pacientů s obleněnou pasáží (např. po operaci) a se špatným stavem výživy. Bakterie produkující toxin se mohou šířit mezi pacienty JIPu a představují tak obávanou nozokomiální infekci.

Průjem je definován na základě změn ve frekvenci, konzistenci, množství a charakteru stolice. Jde o vyprazdňování tří a více řídkých stolic za 24 hodin o objemu více než 200 g/den, popř. i jediné řídké stolice denně s hlenem, hnisem nebo krví. Akutní průjem trvá maximálně 14 dnů, protrahovaný (provleklý) průjem trvá 15-30 dnů, chronický průjem trvá déle než 30 dnů. Další příznaky střevních infekcí zahrnují zvracení, bolesti břicha, tenesmus (nutkání na stolici, často bolestivé, bez odpovídajícího odchodu stolice), zvýšenou teplotu až horečku, žízeň, slabost, závrať, kolaps, pády, oligurii až anurii.
Nebezpečí průjmových onemocnění spočívá zejména v těchto komplikacích:
a) dehydrataci
b) toxickému megakolon až neprůchodnosti střev (ileu)
c) ulceraci a perforaci střeva
d) septickém šoku.
U septické salmonelózy mohou vzniknout metastatická ložiska. Specifickou komplikací infekce verotoxigenní Escherichia coli (VTEC) je hemolyticko-uremický syndrom (HUS), u něhož verotoxinem navozený rozpad erytrocytů (hemolýza) v ledvinách způsobí nedostatečnost ledvin (urémii). Typickou komplikací těžkého průjmového onemocnění je dehydratace – nedostatečně hrazená ztráta tekutin vedoucí ke klinické symptomatologii. Dehydratace může vést k vzniku křečí, oběhovému selhání, srdečním arytmiím, hypoxii, acidóze a renálnímu selhání.

Diagnostický algoritmus

Součástí anamnézy u průjmového onemocnění je identifikace možného zdroje nebo vehikula infekce či intoxikace a zjištění rizikových faktorů, které mohou přispět ke vzniku a nebo ovlivnit vývoj onemocnění, popř. ovlivnit diferenciálně diagnostickou úvahu. Epidemiologická a osobní anamnéza tedy musí zahrnovat otázky na podezřelý pokrm či zdroj pitné vody, hromadný výskyt onemocnění, cestování, předchozí užívání léků, zejména antibiotik a známé chronické onemocnění, diabetes, imunodeficienci, infekci HIV, těhotenství apod. Anamnéza postihuje jednotlivé příznaky – jejich vznik, vývoj. Je třeba cíleně doplnit údaj o močení (anurii), dodržování diety a efektu dosavadní léčby.

Fyzikální vyšetření je zaměřeno na
- posouzení stavu hydratace a krevního oběhu
- vyloučení náhlé příhody břišní
- vyloučení jiného než střevního onemocnění
- rozlišení faktorů disponujících pro těžký nebo komplikovaný průběh (kachexie, srdeční insuficience, známky imunodeficitu apod.).

Laboratorní vyšetření se ordinují u těžšího průjmu a zvracení, které trvá déle než 24 hodin a nelepší se na symptomatické léčbě. Zahrnují
- krevní obraz
- moč chemicky, sediment, popř. ionty
- glykémii
- urea, kreatinin
- elektrolyty, tj. Na+, K+, Cl-, event. osmolalitu
- acidobazické parametry, tj. „astrup“ (u těžkého průběhu)
- C reaktivní protein (CRP)
- aminotransferázy, tj. AST, ALT
- amylázu (při bolestech břicha)
- kultivaci stolice.
Informují o celkovém stavu, stupni a typu dehydratace (hyper-, izo- či hypotonické, resp. hyper-, izo- či hyponatremické), minerálovém rozvratu, poruše acidobazické rovnováhy (zejména přítomnosti metabolické acidózy), zánětlivé povaze průjmu atd.

Další vyšetření zaměřená na odhalení etiologie zahrnují
- detekce antigenu nebo typizace Escherichia coli k průkazu enterohemoragických čili verotoxigenních sérotypů (EHEC či VTEC) – při krvavém průjmu a podezření na hemolyticko-uremický syndrom (HUS)
- vyšetření na rotaviry a adenoviry – většinou u dětí do 5 let věku
- průkaz antigenu a toxinu Clostridium difficile – u pacientů užívajících antibiotikum
- stolice na parazity – u průjmu trvajícím 10 dní a více, zejména s údajem o cestování
- hemokulturu – u těžkého horečnatého průběhu.

Principy léčby

Léčba akutních průjmových onemocnění zahrnuje:
- dietu - většinou s omezeným příjmem tuků
- rehydrataci – podle tíže perorální a parenterální
- symptomatickou medikaci: střevní adsorbencia, antimotilika (jen za určitých okolností), střevní dezinficiencia, střevní eubiotika
- antibiotika (ve specifických indikacích).
Péče o pacienta zahrnuje průběžné posuzování celkového stavu a vitálních funkcí, frekvenci zvracení, počet a vzhled stolic, bilanci tekutin (diurézu). Je nutné včas rozpoznat známky dehydratace a včas reagovat na její možné komplikace a dopady minerálového rozvratu a jiné komplikace.

Ošetřovatelská péče

Pacient s dehydratací na podkladě průjmového onemocnění umístěný na jednotku intenzivní (metabolické) péče především musí dostat vydatné množství tekutin zejména parenterálně. Po přijetí na lůžko - zavede se monitorování životních funkcí - zajistí se spolehlivý žilní přístup a podává se fyziologický roztok (neordinuje-li lékař jinak) - provedou se předepsané odběry biologického materiálu včetně rektálního výtěru - zavede se močová cévka, zaznamenává se bilance tekutin - umožní se nejpraktičtější způsob vyprazdňování stolice - podávají se léky podle ordinace, čerstvě vyzvracené tablety se podají znovu.

Předchozí | Nahoru | Obsah | Následující

Úvodní stránka