Ošetřovatelství infekčních nemocí v intenzivní péči
Infekční nemoci nervového systému
Definice
Neuroinfekce jsou zánětlivá onemocnění nervového systému vyvolaná přímým působením infekčního agens nebo imunopatologickými mechanizmy spuštěnými infekcí.
Podle lokalizace se rozdělují na infekce centrálního nervového systému (CNS):
- meningitidy – záněty mozkomíšních plen,
- encefalitidy – záněty mozku a
- myelitidy – záněty míchy,
a na infekce periferního nervového systému (PNS):
- radikulitidy – záněty nervových kořenů a
- neuritidy – záněty periferních nervů.
Postižení se často vzájemně kombinují, a tak vznikají meningoencefalitidy, encefalomyelitidy, polyradikuloneuritidy apod.
Rozdělení neuroinfekcí vycházející z charakteru zánětlivé odpovědi úzce souvisí s etiologií. Podle toho se záněty nervového systému – zvláště meningitidy – rozdělují na hnisavé (purulentní), nehnisavé (serózní, aseptické) a specifické (granulomatózní). Hnisavé záněty jsou vyvolány bakteriemi, vzácně houbami a raritně prvoky, serózní záněty viry a spirochetami a specifické záněty zejména mykobakteriem tuberkulózy. Významným onemocněním, které téměř pravidelně vyžaduje intenzivní, resp. resuscitační péči je hnisavá (purulentní) meningitida. Serózní meningitida je v průměru lehčí onemocnění, které nevyžaduje intenzivní péči. Těžší průběh mohou mít některé případy encefalitidy, zejména herpetická nekrotizující encefalitida, vzácně pak klíšťová encefalitida. Vedle neuroinfekcí může být centrální nervový systém při infekcích postižen mechanizmy toxickými, metabolickými a oběhovými, které nevedou k zánětu nervové tkáně, ale ke vzniku tzv. toxoinfekční encefalopatie.
Diagnostický algoritmus
K podezření na zánětlivé onemocnění centrálního nervového systému vedou určité kombinace příznaků, které lze zařadit do několika okruhů:
(1) meningeální syndrom – bolest hlavy a omezení ohybu páteře,
(2) projevy nitrolební (intrakraniální) hypertenze – bolest hlavy, zvracení, posléze poruchy vědomí, případně poruchy dýchání, srdeční činnosti a oběhu (při postižení mozkového kmene),
(3) ložiskové (topické) neurologické příznaky – podle lokalizace zasažené oblasti, např. výpadek hybnosti,
(4) aktivaci systémové zánětlivé odpovědi – horečka, schvácenost, tachypnoe, tachykardie.
Výjimečně mohou vzniknout křeče.
Základním vyšetřením prokazujícím, že se jedná o neuroinfekci, je vyšetření mozkomíšního moku získaného obvykle technikou lumbální punkce. Mozkomíšní mok se vyšetří cytologicky a biochemicky, čímž se prokáže diagnóza meningitidy a odliší se život ohrožující hnisavé meningitidy od méně naléhavé serózní meningitidy a encefalitidy. V případě hnisavého zánětu je další vyšetření zaměřeno na průkaz původce – mikroskopicky, kultivačně a molekulárně-geneticky. Základní hematologické a biochemické vyšetření je nedílnou součástí vyšetření, podezření na hnisavou meningitidu nutí k rozšíření palety vyšetření minimálně o laktát (v séru), parametry acidobazické rovnováhy, hemokoagulační vyšetření a hemokulturu. Diagnóza serózní meningitidy dovoluje jen základní hematologické a biochemické vyšetření doplněné o řadu sérologických testů, zejména vyšetření protilátek proti klíšťové encefalitidě, enterovirům, virům respiračního bloku, herpetickým virům, leptospiróze, leské borrelióze, vzácně jiným infekčním agens. Vyšetření těžkého průběhu encefalitidy musí zahrnovat testování likvoru na přítomnost herpes-simplex viru (HSV-1). Podle primárního ložiska infekce a komplikací jsou indikována různá zobrazovací vyšetření (CT nebo MR mozku, skalních kostí a vedlejších nosních dutin) a elektroencefalografie (EEG), před provedením lumbální punkce se provádí oftalmoskopické vyšetření (k vyloučení městnání papil zrakového nervu na očním pozadí), je třeba počítat i s dalšími vyšetřeními – např. otorinolaryngologickým.
Principy léčby
Základními součástmi léčby jsou podání antibiotik a protiedémové terapie (kortikoidů a manitolu). Léčebná opatření musí být dostatečně pohotová a energická. Další opatření spočívají v přísném klidu na lůžku, aplikaci infuzí, antipyretik, analgetik, sedativ, event. antikonvulziv. U sekundárních meningitid může být součástí léčby chirurgická sanace primárního ložiska (např. mastoidektomie). U meningokokové meningitidy se musí řešit diseminovaná intravaskulární koagulopatie. Léčba některých komplikací (např. likvorové píštěle) zahrnuje i následný neurochirurgický výkon.
Pacienti s mnohými neuroinfekcemi a vždy s hnisavou meningitidou jsou ošetřováni v podmínkách intenzivní péče, protože vyžadují kontinuální monitorování vitálních funkcí, stavu vědomí a bilance tekutin. Neodkladné umístění na JIP si vyžádá
- kvantitativní porucha vědomí, která může být provázena narušením průchodnosti dýchacích cest, rytmicity dýchání nebo mělkými dechy
- obrna dýchacích svalů vedoucí k hypoventilaci nebo
- křečová aktivita.
Ošetřovatelská péče
Pacientům na jednotce intenzivní péče nebo anesteziologicko-resuscitačním oddělení se poskytne komplexní ošetřovatelská péče. Musí být zajištěno kontinuální monitorování vitálních funkcí, na pokyn lékaře se učiní technická opatření k odběru mozkomíšního moku lumbální punkcí. Po těchto základních nezbytných diagnostických a všeobecných krocích se nemocnému zajistí přísný klid na lůžku, v prvních třech dnech se provádí pouze jednoduchá toaleta (omytí), nepolohuje se. Po lumbální punkci se hlava nechává v úrovni trupu, později se zvýší horní polovina těla na 30-45°. Po potvrzení diagnózy (prakticky ihned při zjištění zkaleného moku) se aplikují první specifické léky. Všechny ordinace je nutné vykonávat neprodleně, léky se podávají v pořadí dexamethason, manitol a antibiotikum. Velká pozornost se věnuje stavu vědomí a jeho změnám, hodnocení se zaznamenává do dokumentace, neklidný pacient musí dostávat řádnou analgosedaci, přechodně je nutné použít i mechanických omezovacích prostředků. Neprodleně se reaguje na zvracení, křeče apod. Bolest hlavy se mírní studeným obkladem a podáním analgetik, při horečce nad 38 °C se podávají antipyretika, při hyperpyrexii se přikládá led do třísel, dětem zábal. Mimoto manitol má při mozkovém edému antipyretický a analgetický efekt. Dalšími kroky je zavedení nazogastrické sondy, odsátí žaludečního obsahu nazogastrickou sondou a parenterální aplikace antiemetika. Sestra upozorní lékaře na případná krvácení (DIC) a sekreci z nosu (likvorea). Specifickým ošetřovatelským postupem je péče o čidlo intrakraniálního tlaku (ICP). V rekonvalescenci se využívá bazální stimulace. Po dimisi se doporučuje vyloučit fyzickou zátěž, omezit sledování televize i práci na počítači a vyloučit slunění. Profesionální nákaza při ošetřování pacienta s hnisavou meningitidou jiné než meningokokové etiologie nehrozí; minimální, ale ne vyloučené riziko hrozí v prvních dnech ošetřování pacienta s meningokokovou meningitidou. Ošetřovatelský personál se chrání před infekcí ústenkou, mladším členům ošetřovacího týmu lze za určitých okolností doporučit specifickou chemoprofylaxi. Ošetřovatelské zásady péče o těžké formy encefalitidy a příbuzná onemocnění se významně neliší od ošetřování pacientů s purulentní meningitidou.
© H. Rozsypal, 15. 10. 2012