Pacient N. N.

• narozen 1971 (35letý)
• bytem …
• hospitalizován od 18. 10. 06 na lumbální punkci k vyloučení neuroborreliózy.

• RA: matka - hypertenze, DM na dietě
• SA: elektromechanik, nyní v invalidním důchodu (3/4 roku)
• EA: v roce 2000 přisáté klíště, diagnostikována borrelióza
• OA: běžné dětské nemoci
• AA: alergie nemá

V roce 2000 přisáté klíště, diagnostikována lymeská borrelióza, léčena 3 týdny doxycyklinem. Od začátku roku 2005 bolesti hlavy a kloubů nereagují na běžnou léčbu. Dále se začaly objevovat závratě, "bílá mlha před očima", kdy pacient upadl, když se mu podlomila kolena, bez ztráty vědomí. Nyní sledován na neurologii.

T 36,8 °C, P 72´, TK 110/80, D 15´, eutrofický, klidný, dýchá volně. Hlava: poklepově nebolestivá. Výstupy n. V. nebolestivé, n. VII. intaktní, nystagmus I°. Nos a uši bez sekrece. Zornice izokorické. Dutina ústní: sliznice vlhké, jazyk plazí ve střední čáře. Krk: lymfatické uzliny na krku nehmatné, puls karotid symetricky, náplň jugulárních žil rovnoměrná. Břicho: diferencovaně bubínkový poklep, palpace nebolestivá, játra a slezina nehmatné. Hrudník: symetrický, dýchání čisté, akce pravidelná, ozvy ohraničené. Dolní končetiny bez otoků. Neurologicky: šíje volná, Mingazzini negativní, dolní končetiny: Lasègue 70° (prý pro bolest v kolenních kloubech).

• FW, KO, moč chemicky, biochemie, sérologie, neurologie, imunologie
• Likvor: cytologicky, biochemicky
• EEG, CT, oční, ORL

• Dieta - racionální
• 24 hodin ležet na lůžku v horizontální poloze
• Medikace - dostatek tekutin

• v invalidním důchodu - proč? (v OA jen běžné dětské nemoci, pro NO?)
• přisáté klíště - zarudnutí? (svědčící pro erythema migrans), geografická oblast
• diagnostikována borrelióza - jak? (klinicky, sérologicky), byly potíže?
• bolesti hlavy a kloubů by zasloužily přiblížit (intenzita, frekvence, lokalizace atd.)
• jak se cítí nyní?
• u pacienta s nervovým onemocněním do obecného statu patří zmínka o stavu vědomí (nejen, že je klidný, ale i orientovaný, spolupracuje)
• chybí alespoň zmínka o kůži a hybnosti
• ve fyzikálním vyšetření nejsou nálezy ve správném pořadí (zornice, hrudník), chybí popis nálezů v krku
• co se rozumí "rovnoměrnou" náplní jugulárních žil?
• vzhledem k závěru (neuroborrelióza zahrnující mj. Banwarthův syndrom, dále diferenciálně diagnosticky zvažovaná polyradikuloneuritida) je hrubou chybou absence bližšího popisu hybnosti a svalové síly končetin a rovněž stoje a chůze!
• v podstatě chybí oddíl "Diferenciální diagnóza" (ač diagnóza není tak samozřejmá)
• požadavky ve vyšetření formulované jako "biochemie, sérologie, imunologie, CT" jsou naprosto nedostačující, musíte napsat např. "biochemie: G, U, kr, Na, K, Cl, blr, AST, ALT, CK, CB, alb; sérologie: klíšťové encefalitidy, enterovirů, lymeské borreliózy" apod.
• "dostatek tekutin" nepatří do medikace, je to obecné režimové opatření