Pacientka N. N.

• narozena 1978 (28letá)
• bytem …
• hospitalizována od 18. 10. 06

• RA: bezvýznamná
• EA: ve styku s infekcí nebyla, klíště neguje, pobyt v cizině v poslední době nebyl, nikdy nebyla v tropických oblastech.
• OA: běžné dětské nemoci, infekční mononukleóza - 1997, parotitida, migréna - časté ataky už dlouhé roky
• FA: léky proti migréně
• AA: 0

Od 14. 10. rýma, ucpaný nos, 17. 10. febrilie okolo 38-39 °C, pocity zimy, zimnice, bolesti hlavy, v krku, nechutenství, celková slabost, nauzea, ale nezvracela, užila Paralen, průjem 0, bolesti a pálení při močení neguje. 19. 10. v popředí úporná bolest hlavy a celého těla, fotofobie, vadí jí úplně všechno (světlo, zvuky, mluvení).

T 37,4 °C, P 96´, schvácená, leží na boku, při plném vědomí, orientovaná místem a časem, bradypsychická, mluví srozumitelně, ale potichu a pomalu. Hlava: na poklep nebolestivá, výstupy n. V. nebolestivé, n. VII. inervuje správně, bulby ve středním postavení, volně pohyblivé, spojivky růžové, skléry bílé, zornice izokorické, hradlo šarlachově prosáklé, tonzily zarudlé, nepovleklé, prosáklé, jazyk sušší. Krk: ztuhlá šíje, štítná žláza nezvětšená, uzliny nezvětšené nebolestivé. Hrudník: symetrický, poklep plný jasný, dýchání oslabené, namáhavé, bez vedlejších fenoménů. Srdce: tachykardie, srdeční akce pravidelná, ozvy zvučné, ohraničené, šelesty nepřítomné. Břicho: pod úrovní hrudníku, dýchá v celém rozsahu, bez jizev, poklep diferenciálně bubínkový, bez známek peritoneálního dráždění, palpačně nebolestivé, bez hmatné rezistence, játra poklepově nezvětšená, ani pohmatem, slezina při palpaci nenaráží, tapottement negativní. Meningeální jevy: ztuhlá šíje, opozice šíje na 3-4 prsty, spine sign +, Lasègue bilaterálně pozitivní od 60°. Neurologický nález: prst-nos +, Mingazzini negat.

• Meningitida (bakteriální, serózní, tbc, mykotická)
• Meningismus při horečnatém onemocnění
• Subarachnoidální krvácení

• FW, KO+dif., moč chemicky a sediment
• CRP, urea, kreatinin, AST, ALT, glykémie, mineralogram
• hemokultura - 3x při horečce
• oční pozadí
• lumbální punkce

• Klid na lůžku
• Manitol
• Antipyretika
• Analgetika
• Další dle výsledku lumbální punkce (ATB)

• na začátku má být zmíněn stručný důvod hospitalizace
• chybí pracovní anamnéza - povolání
• epidemiologická anamnéza je sice podrobná, avšak formální, vzhledem k nejpravděpodobnější diagnóze klíšťové nebo enterovirové serózní meningitidy je třeba doplnit i údaj o pohybu v přírodě (přisátí klíštěte nemusí být pozorováno) nebo třeba o informaci o očkování proti klíšťové encefalitidě
• vzhledem k údaji o namáhavém dýchání a patologickém poslechovém nálezu je chybějící údaj o počtu dechů hrubou chybou (v opačném případě by byl jen opomenutím)
• uvést důvod, proč nebyl změřen krevní tlak
• chybí alespoň zmínka o kůži a stavu výživy (pacientka je totiž dosti obézní)
• hrdlo šarlachově prosáklé - spíše "šarlatově" (šarlach [Scharlach] = spála, šarlat = jasně červená barva, resp. oděv) a mimoto prosáknutí se nehodnotí barvou (podobně špatně by znělo "prosákle zarudlé hrdlo")
• hrdlo šarlachově prosáklé a dýchání oslabené (kde?) a namáhavé - jsou patologické nálezy vyžadující další vyšetření (výtěr tonzil, rentgen plic) a event. i uvedení v závěru (tonsillopharyngitis acuta, susp. pneumonia l. dx./sin.), samozřejmě za předpokladu, že byly správně rozpoznány
• břicho ve skutečnosti (při obezitě) nebylo pod úrovní hrudníku, poklep je diferencovaně, nikoli diferenciálně bubínkový
• chybí popis končetin, při zkoušce prst-nos se mj. hodnotí třes - zda se nejedná nejen o meningitidu, ale o meningoencefalitidu
• závěr formulovat jako pracovní diagnózu - zde susp. serózní meningitida, resp. meningoencefalitida, a do diferenciální diagnózy další uvedené diagnózy, tuberkulózní a mykotická meningitida do základní rozvahy nad akutní meningitidou patří okrajově (priority je třeba si alespoň uvědomit)
• upřesnit vyšetření likvoru
• hemokultura 3x - maximalistický požadavek, pokud jsou zánětlivé ukazatele nízké
• upřesnit terapeutická opatření, dávkování manitolu, výběr analgetika a antipyretika