RA: Nevýznamná.
PA: Úřednice.
EA: Negativní.
AA: Negativní.
OA: Pády z koně v mládí, v bezvědomí nikdy nebyla, vertebrogenní algický syndrom (VAS). Operace - viz GA, léky 0.
GA: Hysterektomie s adnexotomií bez následné chemoterapie před 5 měsíci.

NO: Před 5 měsíci (v květnu) - krátce po hysterektomii - se objevila nejistota při chůzi, nauzea, hlavně vždy při posazení, někdy i zvracení. Pocity nejistoty byly hodnoceny jako centrální vestibulární syndrom a porucha statiky a dynamiky páteře, byla provedena mobilizace, po níž se stav zlepšil. Během léta obtíže téměř odezněly, ale od září se opět objevila nejistota při chůzi, přidala se zmatenost, zhubla o 10-15 kg.

m 63 kg, v 175 cm, P 72´, TK 120/60, S_pO₂ 96%.
Astenického habitu. Bradypsychická, odpoví vesměs adekvátně s latencí, řeč mírně setřelá. Orientovaná osobou a místem, částečně časem. Kůže anikterická, bez cyanózy, turgor přiměřený. Oči: spojivky klidné, skléry bílé, zornice izokorické, fotoreakce pozitivní, hybnost bulbů volná, bez nystagmu. Nos a uši bez sekrece. DÚ: sliznice lehce oschlé, hrdlo a tonzily klidné, jazyk bíle povleklý, lymf. uzliny a štítná žláza nehmatné, jugulární náplň přiměřená. Dýchání čisté, akce prav., ozvy ohr., periferní puls dobře plněný. Břicho měkké, nebol., játra a slezina nezvětšené, tapottement bilat. negat. Genitál bez fluoru či krvácení. Dolní končetiny bez otoků. Hybnost a sval. síla konč. orientačně symetrická, rr na DK symetricky živější, Babinski negativní, Mingazzini bez poklesu. Taxe lehce nepřesná. Meningeální jevy negativní. Stoj III s titubací všemi směry.

Bradypsychická, na příkazy reaguje s latencí, někdy neodpoví přiléhavě, někdy si věci nevybavuje, řeč mírně setřelá. Orientovaná osobou a místem, částečně časem. Mozkové nervy (m.n.) III, IV, VI: štěrbiny symetrické, bulby ve středu, volně hybné, zornice izokorické, zornice reagují na osvit i konvergenci, diplopii neguje, n. V.: korneální reflex ++, výstupy nebol., čití symetrické, masseterový r. +, VII: mimika symetrická, axiální negativní, patrové oblouky sym., dávivý reflex +, n. XII.: jazyk plazí středem, šíje prakticky volná, vázne hybnost do krajních rotací, HK, DK: síla symetrická, slabší o stopu, hybnost, hypotrofie svalstva, rr C5-8, L2-S2 sym. živé. Py ir na HK (Juster, Hoffmann, Tromner) i na DK (Babinski, Vítek, Strumpel) negativní. Py zánikové negat. Taxe lehce nepřesná, hypermetrická, adiadochokinesa. Ve stoji i chůzi nejistota, tendence k pádům, možná s oporou, čití normální.
Syndromologicky: Kvadruhyperreflexie, vestibulocerebelární syndrom, organický psychosyndrom.

FW: 22/40
KO: leuko 14,3, ery 4,71, Hb 145, htk 0,41, tr 141
Hemokoagulace: INR 0,84, aPTT 29
Moč chem.: pH 5, negat.
- sed.: ery 0-4, leu 0-4, hlen 3
Biochemie: G 5,3, Na 137, K 3,9, Cl 101, U 4,7, kr 110, blr 10,9, AST 0,41, ALT 0,24, GMT 0,2, ALP 1,48, CRP 6, chol. 4,46
Mozkomíšní mok:

• Mok čirý, bezbarvý, zákl. cytol. a bioch. vyš.: ly 7/3, ery 10/3, B 0,79, G 5, Cl 129, laktát 2,4.
• Cytologie: mononukleární oligocytóza, obraz nejspíše nehnisavé zánětlivé reakce, syndrom disociace proteinocytologické.
• Kultivace: negativní
• Serologie lymeské borreliózy: IgG a IgM negativní
• PCR herpetických virů: negativní

• RRR a TPHA: negativní
• Lymeská borrelióza: negativní

• Klíšťová encefalitida: IgG a IgM negat.
• Herpetické viry: HSV a VZ virus - anamnestické titry, CMV IgM negat., IgG pozit.
• anti-HIV-1,2: negativní

• Stolice: Salmonella enterica Enteritidis 2x
• Moč: sterilní, z pomnožení Staphylococcus epidermidis

• Autoprotilátky: ANAb Ig, ANAb IgG, ANAb IgA, ANAb IgM, anti-ds-DNA, ANCAb, ENA - negativní
  

CT mozku: Patologický útvar v corpus callosum paramediálně rostoucí doleva, nevýrazně expanzivní.
MRI mozku: Mnohočetné rozsáhlé splývavé hyperintenzity v T2 vážených obrazech v bílé hmotě supratentoriálně i v corpus callosum s poruchou HEB, nález odpovídá nejspíše meningoencefalitidě. Diferenciálně diagnosticky jsou málo pravděpodobná ložiska demyelinizace při roztroušené skleróze (RS), tumorózní infiltrace je vzhledem k typu enhancementu a mnohočetnosti neexpanzivních ložisek málo pravděpodobná. Chondróza C5/6 a C6/7.
PET: Výrazný hypermetabolizmus glukózy v koře levého frontálního laloku a parietálně vlevo, v levém thalamu a hlavě levého n. caudati. V bílé hmotě ložiska s odlišnou konsumpcí nejsou prokazatelná.
EEG: Difúzně abnormální záznam pro nedokonale organizovanou základní aktivitu s jejím zpomalením do pásma subalfa a s difúzní příměsí ploché delta, bez fokálních a epileptických projevů.
RTG S+P: Plicní parenchym bez ložiskových a infiltrativních změn, hyperémie hilů, bránice hladké, úhly volné, srdce normálního tvaru a velikosti, mediastinum nerozšířeno.
SONO břicha: Norm. nález na játrech, žlučníku a žlučových cestách, slezině i obou ledvinách.
Echokardiografie: Bez poruch kontraktility, diskrétní mitrální insuficience, hemodynamicky nevýznamná, vegetace není.
Oční: Přední segment klidný, fundus obou očí bez známek městnání, bez ložiskových změn.
Gynekol.: Jizva po hysterektomii palpačně hladká, nebolestivá, pahýl volný bez rezistence. Normální nález po vaginální hysterektomii (spíše nikoli pro maligní tumor).

51 letá pacientka s vertebrogenním algickým syndromem (VAS) v předchorobí a po hysterektomii s adnexotomií bez následné onkoterapie přijata pro cca 2 měsíce se rozvíjející poruchu chůze a zmatenost. Před tím snad předcházely podobné 14 denní epizody nejistoty při chůzi, které vždy spontánně odezněly. Při přijetí byl organický psychosyndrom a apraxie chůze, dle zobrazovacích a dalších vyšetření byl zjištěn víceložiskový proces CNS. Pro objevení se průjmu a kultivační průkaz Salmonella enterica Enteritidis byla přeložena na infekční kliniku.

O jakou diagnózu onemocnění mozku se nejspíše jedná a které vyšetření by se mělo doplnit. Další vývoj a diagnózu se dozvíte po kliknutí na pokračování.