RA: Matka zemřela v 70 letech na "ztvrdnutí jater" (spíše Ca než Ci), otec 79 let zdráv.
PA: Vedoucí školní jídleny.
EA: O styku s infekcí neví, má psa, doma chová králíky.
AA: Negativní.
OA: Zánět žil v dolní končetině ve 43 letech, zápal plic v 47 letech. Operace před NO nebyla, úrazy neměla. Očkování: proti tetanu před 12 lety, přeočkována v souvislosti s NO.
GA: 2 porody, menopauza v 50 letech.

NO: Před 4 měsíci se po škrábnutí na levé paži vytvořilo hnisavé ložisko. Rána se nehojila navzdory opakovaným incizím, excizi a drenáži. Antibiotická léčba (postupně perorálně aminopeniciliny, cefalosporiny, makrolidy) zůstala bez efektu. Provedené kultivace z rány byly negativní, včetně kultivace na mykobakteria. Před dvěma měsíci se objevily bolesti v pravém boku, zprvu intermitentní, za měsíc již silné, kontinuální, byly provázeny večerními subfebríliemi, intenzivním nočním pocením a postupným hubnutím (celkem o 18 kg). Byla hospitalizována na interním oddělení, kde byl podle sonografie a CT vyšetření zjištěn absces pravé ledviny penetrující do jater. Mezitím se rozvinul septický stav, léčba cefazolinem a gentamicinem byla neúčinná. Před měsícem byla přeložena na chirurgickou kliniku, kde byla po třech dnech hospitalizace provedena revize dutiny břišní, pravostranná nefrektomie a punkce s drenáží jaterního abscesu. Z obsahu abscesové dutiny byl vykultivován Staphylococcus epidermidis dobře citlivý na běžná antibiotika. Po operaci byla normální teplota, ale po týdnu se znovu dostavila septická horečka s občasnými třesavkami a hubnutím. Na kůži obličeje a ojediněle i na prsou a v podkolení jamce se vysely papuly až pustuly velikosti 3-5 mm. Užívání antibiotik nemělo na průběh nemoci zřetelný vliv. Postupně byly podávány oxacilin, klindamycin + ciprofloxacin, rifampicin + norfloxacin, metronidazol a ketokonazol. Z tohoto důvodu byla přeložena na infekční kliniku.

T 37,4°C, P 90, TK 110/60, D 26´, m 57 kg, unaveného vzhledu, nažloutlý kolorit kůže. Ve vlasaté části hlavy a na kůži obličeje a horních končetin jsou ojedinělé pustuly s hnisavým nepáchnoucím obsahem, některé poměrně hluboké, bez zjevné zánětlivé reakce v okolí. Na levé paži je hluboký nekrotický hnisající defekt o průměru asi 3 x 2 cm, s pokračujícím hnisáním v okolí, výrazně palpačně bolestivý. Hlava: poklep lbi nebolestivý, výstupy V nebol., m.n. intaktní, oči: bledé spojivky, skléry anikterické, zornice izokorické, fotoreakce pozitivní, nos a uši bez sekrece. Dutina ústní: sliznice vlhké, hrdlo klidné, tonzily bez obsahu, jazyk bíle povleklý, vlhký, plazí středem. Krk: lymfatické uzliny nezduřelé, jugulární náplň přiměřená. Plíce: bilaterálně bazálně polopřízvučné chrůpky, více vlevo. Srdce: akce pravidelná, ozvy ohraničené, břicho měkké, jizvy po operaci, palpačně citlivá játra zvětšená o cca +4 cm, slezina o +2 cm. Dolní končetiny s otoky kolem kotníků, palpace lýtek nebolestivá, Homans negativní. Meningeální jevy negativní, svalová síla končetin symetrická.

• Hemokultura: 3 x odebrána, založena do anerobní i aerobní nádobky BACTEC
• Moč - kvant. kultivace: založena
• Sputum: odebráno

• RRR a TPHA: negativní
• HIV 1,2: negativní
• Markery virových hepatitid: anti-HAV total, HBsAg, anti-HBs, anti-HBc, anti HCV negativní

• Imunoglobuliny: IgG 15,2, IgM 0,82, IgA 3,29

RTG plic: Cárovitá, splývavá, nehomogenní infiltrace vlevo parahilózně, hyperémie hilů se zesílenou perihilózní kresbou, bránice jsou volné, srdce nezvětšené.
UZ vyšetření malé pánve: Děloha napřímená 50 x 32 x 43 mm, dutinu nelze diferencovat. Za dělohou a doprava hypoechogenní ložisko 37 x 32 x 23 mm vs. kolekce volné tekutiny, vpravo tuba bpn, ovarium se přesvědčivě nezobrazuje, vlevo nasedá na dělohu multilokulární útvar 38 x 52 mm, táhnoucí se za dělohu k popisované kolekci.

CT břicha a malé pánve: Mapovitě klínovité ložisko v pravém laloku jater, rozměr cca 6x10 cm, s drobnými tekutinovými ložisky centrálně, nález odpovídající reziduu po jaterním abscesu. Další kolekce tekutiny typu abscesu (velikosti 2,5x3,5x5 cm) v excavatio rectouterina (cavum Douglasi). V celé peritoneální dutině infiltrace charakteru flegmonózního prosáknutí. Stav po pravostranné nefrektomii.

EKG: SR 90´, PQ 0,12, QRS 0,10, repolarizace bez odchylek, sklon el.osy srdeční doleva.
Echokardiografie: Při špatné vyšetřitelnosti apikální projekce nelze. Susp. ztluštění trikuspidálního cípu, velikost srdečních oddílů v normě.

Odhadněte další postup a určete rozhodující vyšetření. Kliknutím na pokračování se dozvíte skutečný vývoj událostí.