RA: Nevýznamná.
PA, SA: Mateřská dovolená, předtím učitelka v mateřské školce.
EA: O styku s infekcí neví.
AA: Penicilin, Tramal, Degan, jodové kontrastní látky.
OA: 2,5 roku léčena pro non-hodgkinský lymfom primárně lokalizovaný v mediastinu, chemoterapie, aktinoterapie, 2x transplantace kostní dřeně, před rokem na MRI prokázána infiltrace do C a Th páteře, hodnoceno jako progrese lymfomu, chemoterapií se již nepodařilo navodit remisi, osteoporóza a dextroskolióza páteře, před 2 měsíci poslední hospitalizace, navíc dg. suché pleuritidy vpravo, herpes simplex dutiny ústní. Dle názoru hematologů je prognóza infaustní, pacientka je indikována ke kortikoterapii a paliativní chemoterapii (vincristin, bleomycin). Na soor vzhledem k rezistenci kandidy podáván itrakonazol (Sporanox).
FA: MST Continus (morfin) tabl 10mg 3 x 1 tabl, Prednison tabl 20mg 1-1-0 tabl, Ranisan (ranitidin) 0-0-1 tabl, Zofran (ondasetron) tabl 4 mg 1-2 x 1 tabl, Neurol, Paralen nepravidelně.

NO: Před 2 týdny se objevily horečky, bolesti hlavy, světloplachost, proto nasazen Zinat (cefuroxim), přijata na interní odd. okresní nemocnice, 2. den provedena lumbální punkce a na základě likvorového nálezu: seg 75/3, zvýšená bílkovina a snížená glykorachie (hodnoty neuvedeny) následující den přeložena.

T 37,8°C, P 96´, TK 100/70. Somnolentní, bradypsychická, ale orientovaná. Asthenická, eupnoe, kůže bledá bez ikteru a krvácivých projevů, turgor normální. Hlava: poklep nebol., m.n. intaktní, oči - bulby volné, bez nystagmu, fotoreakce obleněná při arteficiální mydriáze, spojivky klidné. Nos a uši bez sekrece. DÚ: sliznice čisté, vlhké, bez sooru, patrové oblouky klidné, jazyk čistý, plazí středem. Krk: štítná žláza a lymfatické uzliny nehmatné, pulsace karotid symetrická, krční žíly bez zvýšené náplně. Poradiační změny na kůži levého nadklíčku, jizvy na ventrální straně hrudníku klidné. Dýchání čisté, pleurální šelest není slyšet, akce prav. 96´, ozvy ohraničené. Břicho: jizva pod pupkem (po laparoskopii), palpačně měkké, nebolestivé, játra a slezina nezvětšené. Genitál: permanentní močový katetr. DK bez otoků a známek flebitidy. Periferní kanyla v levém předloktí. Meningeální jevy (po včerejší lumbální punkci) vyšetřeny orientačně: šíje oponuje, stoj a chůze nevyšetřeny.

• Cytol. - základní: ly 20/3, seg 104/3, ery 12.800/3
• Cytol. kvalitativní: Početné volné erytrocyty, paritní zastoupení segmentů z periferní krve. Převaha monocytů, známky aktivace, přítomny ojedinělé lipofagické a erytrofagické elementy. V lymfocytární řadě není známek aktivace, plazmocyty nejsou přítomny. Závěr: Monocytární pleocytóza s lipofagickou a erytrofagickou reakcí, obraz tkáňové léze a známky krvácení do likvorových cest.
• Bioch.: Pandy ++, B 1,75, G 2,2, Cl 107
• Kult.: standardní negativní, mykobakteriální založena
• Mikroskopicky: dle Grama negat., na acidorezistenci negat., imunofluorescence na BK negat., tuš negat.
• Genetická sonda: M. tuberculosis komplex metodou LCR negativní
• Antigeny Cryptococcus, Aspergillus, Candida negat.

Rozmyslete si diferenciální diagnózu, léčebný postup a pak si je porovnejte se skutečným průběhem.

34-letá žena 2 roky léčená pro NH lymfom, s obrazem progrese tumoru do C a Th páteře, chemoterapií se nepodařilo navodit remisi, nyní přijata pro horečky, bolesti hlavy a fotofobii. Zpočátku likvorový nález ukazuje na hnisavou meningitidu v podmínkách imunodeficitu, připouští nádorovou meningeózu, proto byla zavedena kombinovaná protimikrobiální terapie (cefotaxim 6g/d, cotrimoxazol 5760mg/d, fluconazol 800mg/d). Zahájení protituberkulózní terapie se vzhledem ke stavu, zvracení a prognóze jevilo neúnosné, po obdržení výsledku LCR mykobakteria tuberkulózy z moku od ní mohlo být upuštěno. Kromě i.v. antibiotik byla podávána protiedémová terapie (manitol), kortikosteroidy (dexona), analgetika (morfin), antiemetika (thiethylperazin). Pacientka měla nepravidelně remitující febrilie, kolísavě somnolentní až soporózní, prakticky trvalou bolest hlavy, zad, nauzeu, často zvracela. Po týdnu kontrolní lumbální punkce přinesla spíše zhoršený likvorový nález (ly 18/3, seg 152/3, ery 432/3, B 1,33, G 1,1 [při glykémii 8,3], Cl 97, kultivačně sterilní, LCR na M. tuberculosis opět negativní). Laboratorně dochází ještě k mírné anemizaci a významné hyponatrémii (7. den Na 114, K 4,2, Cl 83). Postupně se horší stav vědomí, je somnolentní až soporózní, po týdnu již otevře oči jen na algický podnět. Rozvíjí se anizokorie, levá zornice širší a levý bulbus konvergenci. Přechodně zaznamenán vzestup CRP na 150, dále okolo 40. Trvá obstipace, 12. den hospitalizace je nápadně meteoristické břicho, hmatná rezistence v pr. hypogastriu, peristaltika je ale slyšitelná a na UZ břicha je patrná výrazná pneumatóza tračníku bez infiltrátu či abscesu. 15. den provedeno vyšetření MRI mozku, zobrazil se rozšířený komorový systém s počínajícími známkami hydrocefalu, obstrukce ani ložisko neprokázáno, bylo patrné prosáknutí mozkových plen a vyšší sycení kontrastní látkou. Bledá, zachycen systolický šelest, v KO: leuko 7,8, ery 2,5, Hb 84, htk 0,26, tr 59, měla stolici, nikoli melénu. 16. den upadá do kómatu, P 126´, TK 110/80, D 30, S_pO₂ = 98%, periodické dýchání, za 18 hodin umírá.

Diagnózu se dozvíte kliknutím na pokračování.