Ošetřovatelství infekčních nemocí v intenzivní péči

      Sepse je v dnešním pojetí syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS) vyvolaný infekcí. Definujícími příznaky (kompenzované) sepse jsou alespoň dva z následujících čtyř:
(1) horečka nebo hypotermie
(2) tachykardie
(3) tachypnoe
(4) změny v krevním obraze: leukocytóza nebo leukopenie, popř. v diferenciálu vyplavení mladých forem leukocytů (posun doleva).
Invaze krevního řečiště mikroorganizmem není podle této definice nezbytná, ale přítomnost mikroorganizmu v krvi (tj. bakteriémie) je silným argumentem pro stanovení diagnózy sepse.

     Těžká sepse je sepse spojená s poruchou perfúze orgánů. Kritérii tzv. těžké sepse jsou:
1. definující příznaky syndromu systémové zánětlivé odpovědi,
2. změny chování až poruchy vědomí,
3. poruchy funkce a známky hypoperfúze orgánů (kam patří např. laktátová acidóza),
4. hypotenze - kdy systolický tlak je <90 mmHg nebo je snížen o >40 mmHg od původní hodnoty za nepřítomnosti jiných příčin (např. dehydratace).

     Septický šok je sepse s orgánovými dysfunkcemi a hypotenzí nereagující na adekvátní volumoterapii. Sepse může být vyvolána většinou mikroorganismů, pokud jejich množství nebo virulence vede k prolomení obranných mechanismů makroorganismu. Jako původce sepse se může uplatnit většina mikrobů. U imunokompetentního jedince mají potenciál vyvolat sepsi jen některé mikroby, pokud proniknou do vnitřního prostředí ve vydatném množství. Zánětlivou kaskádu mohou spustit nejen živé mikroby, ale i jejich části (obdařené signálními molekulami), které se vyplaví do oběhu z infekčního ložiska. Neschopnost organizmu zlikvidovat vyvolávající agens vede ke stupňování intenzity zánětlivé odpovědi a dochází k sebezničující deregulaci a šíření odpovědi. Škodlivý vliv bouřlivé zánětlivé odpovědi vede zejména mechanizmy poruchy prokrvení tkání k narušení funkce až selhání orgánů – syndrom polyorgánové dysfunkce až selhání.

     Invazivní meningokoková onemocnění (IMO) jsou onemocnění vyvolaná meningokokem (Neisseria meningitidis), která jsou spojena s rozsevem infekce v organizmu, průnikem do určitých míst, zejména mozkomíšních plen a vyvoláním bouřlivé zánětlivé reakce. Příznaky jsou zvláště naléhavé a začínají z plna zdraví. Typickými příznaky jsou horečka se zimnicí a třesavkou, myalgie, často alterace vědomí a rozvoj známek šoku. Typickým projevem je hemoragický exantém lokalizovaný zejména na akrech končetin a sestávající z nebolestivý, nesvědících a tlakem neblednoucích petechií až sufúzí.

---

      Pro diagnostiku sepse a dalších diseminovaných horečnatých infekcí mají význam tato laboratorní, zobrazovací a další pomocná vyšetření:
- krevní obraz s diferenciálem leukocytů
- C reaktivní protein (CRP) a prokalcitonin (PCT)
- laktát
- revmatoidní faktor a další autoprotilátky
- základní chemické vyšetření moče a močového sedimentu
- kvantitativní kultivace moči
- hemokultura, popř. molekulárně-genetická detekce mikroorganizmů v krvi
- skiagram plic
- sonografie břicha (může odhalit mnohočetné abscesy vnitřních orgánů)
- elektrokardiografie (EKG)
- echokardiogfie trantorakální (TTE) a transezofageální (TEE)
- oftalmoskopické vyšetření
- lumbální punkce (k vyloučení meningitidy nebo zánětlivé formule při septických embolizacích do mozku).

Naléhavost stavu obvykle nutí prolínání diagnostických a terapeutických postupů.

Pacient je sledován na monitorovaném lůžku:
- tělesná teplota je měřena teploměrem 1× za 3 hodiny
- elektrokardiogram (EKG) a dechová frekvence jsou snímány hrudními elektrodami
- (arteriální) krevní tlak je měřen buď nepřímo manžetou tonometru, nebo přímo linkou v a. radialis
- saturace kyslíku (SpO2) je snímána čidlem pulsního oxymetru
- centrální žilní tlak (CVP) je měřen pomocí centrálního žilního katétru
- diuréza je měřena z obsahu sběrného sáčku permanentního močového katétru
- trávení je posouzeno odsáváním obsahu gastrické sondy před podáním nové dávky
- stav vědomí je hodnocen vizuálním posouzením, oslovením a manipulací atd.
Na nepříznivé odchylky sledovaných hodnot je nutné rychle reagovat.

---

      Základem léčby sepse je podání širokospektrých antibiotik, které je třeba podat rychle, ve vysokých dávkách, v kombinacích, ale po náběru materiálu na nezbytná kultivační vyšetření.
Nedílnými složkami péče jsou
- mechanická (chirurgická) sanace ložiska
- infuzní terapie, parenterální a enterální výživa
- symptomatická opatření (antipyretika) a
- postupy směřující k zajištění funkcí a stability orgánových systémů a hemokoagulace.

Rozvoj těžké sepse a septického šoku je nutné rychle rozlišit a zahájit (v určitých časových limitech) energická opatření:
(1) na zvládnutí infekce (antibiotika, popř. mechanické odstranění ložiska)
(2) na zajištění prokrvení tkání (zejména infuzní léčba, vazoaktivní léky, popř. inotropní látky, kortikosteroidy)
(3) k zabránění hypoxie (oxygenoterapie, popř. umělá plicní ventilace)
(4) postupy upravující krevní obraz a hemokoagulační parametry, včetně prevence tromboembolizmu (heparin, popř. transfúze erytrocytární masy, trombocytů, aktivovaný protein C, mražená plazma)
(5) k úpravě vnitřního prostředí (složení infuzí, inzulin, bikarbonát)
(6) k sedaci a analgézii
(7) na prevenci stresového vředu (H2 antagonisté, inhibitory protonové pumpy)
(8) potlačení nežádoucích projevů (např. antipyretika, antiemetika)
(9) k podpoře až náhradě funkce ledvin (furosemid, eliminační metody).

Pacient se sepsí se umísťuje na jednotku intenzivní péče příslušného interního či chirurgického oboru, kde musí být zajištěna i umělá plicní ventilace, popř. eliminační metoda (dialýza, CVVHDF). Pacienta nelze transportovat ze zdravotnického zařízení, dokud není vyveden ze septického šoku.

---

      Pacienti vyžadují komplexní ošetřovatelskou péči. Vzhledem k rychlé progresi onemocnění jsou kladeny vysoké nároky na rychlost a účelnost všech opatření. Po umístění na lůžko se připojí EKG elektrody, manžeta tonometru a čidlo pulzního oxymetru. Ihned se zavede nebo překontroluje periferní žilní kanyla a podávají se rehydratační roztoky (krystaloidy i koloidy). Při nízké saturaci kyslíkem (< 93 %) se poskytne oxygenoterapie maskou. Provede se odběr krve na základní hematologická a biochemická vyšetření a hemokultura. Samozřejmostí je potlačování horečky podáním antipyretik i fyzikálním chlazením. Co nejdříve se zavede druhá periferní kanyla, močový katétr, dle stavu nazogastrická sonda. Ve většině případů se nelze obejít bez centrálního žilního katétru a linky ve vřetenní tepně k přímému měření arteriálního tlaku. Rychlost podání vazoaktivních aminů se průběžně upravuje, aby se dosáhlo požadovaného středního arteriálního tlaku (MAP), obvykle 60-70 mmHg. U neklidného pacienta v důsledku encefalopatie musí být důsledně dbáno na jeho bezpečnost: může si přivodit zdravotní újmu poškozením katétrů nebo pádem z postele. Další ošetřování je zaměřeno péči o dýchací cesty, podávání výživy NG sondou, ošetřování močové cévky, péči o vyprazdňování stolice, péči o invazivní vstupy, aplikaci infuzí a všech léků, na denní péči o tělesnou hygienu. Dbá se na prevenci dekubitů a včas se rozliší nebezpečí infekčních komplikací.

---

Předchozí |  Nahoru |  Obsah

Úvodní stránka

---