Definice: Umělá plicní ventilace (UPV) je mechanický způsob dýchání nahrazující spontánní dýchání. K UPV se používají pomůcky a přístroje jednoduché, poloautomatické a automatické.

Obecná indikace: Akutní respirační insuficience.

Způsoby umělé plicní ventilace: Základní dělení:

1. Zevní nepřímá umělá ventilace - tlaky vyvolávající exkurze hrudníku působí na hrudní stěnu. Příkladem jsou "železné plíce". Dnes je od této metody definitivně upuštěno.

2. Vnitřní přímá umělá ventilace - tlakové změny potřebné k výměně dýchacích plynů se uplatňují uvnitř dýchacích cest. V naprosté většině se využívá přerušovaného přetlaku (intermitted positive pressure ventilation, IPPV), který vede k aktivnímu vdechu a pasivnímu výdechu.

Definice: Intravenózní podání koloidních, popř. krystaloidních roztoků, vedoucí k expanzi intravaskulárního kompartmentu.

Princip: Molekuly infuzního roztoku zůstávají v intravaskulárním kompartmentu, váží vodu a zvětšují objem cirkulující krve.

• hypovolemický šok
• ztráta krve a tekutin.

Nežádoucí účinky: Podání dextranu i želatiny může vést k anafylaktické reakci (frekvence po podání dextranu je asi 0,03%, u želatiny je ještě 2x častější).

• krystaloidy
• syntetické koloidy (koloidní náhradní roztoky)
• roztoky plazmatických bílkovin (plazma, albumin)
• krev, resp. erytrocytární masa.

Obvykle používanými koloidními roztoky jsou dextran 6-10% (Dextran, Gentran, Rheodextran, Tensiton), želatina 3-5,5% (Gelafundin, Gelifundol, Haemaccel) a hydroxyethylškrob 6-10% (Elohast, HAES).

1. Krystaloidy: 1-2l/20-30min., dále 4-5l/několik hodin dle hemodynamické odpovědi, u dětí: 20ml/kg.20-30min., dále 40ml/kg.několik hodin dle hemodynamické odpovědi
2. Koloidy, např. dextran 6%: 250-500ml/20-30min., opakovat dle hemodynamické odpovědi, u dětí: 4-5ml/kg.30min., opakovat dle hemodynamické odpovědi.

Definice: Vazoaktivní aminy jsou deriváty 3,4-dihydroxyfenyletylaminu, které mají sympatomimetický účinek.

Princip: Účinek vazoaktivních aminů spočívá v působení na adrenergní receptory. Výsledný efekt na krevní oběh závisí na jejich kombinaci a dávce.

	Receptor	Účinky
	a1	vazokonstrikce (periferní, renální, koronární)
		zvýšení kontraktility myokardu (nejisté)
	a2	inhibice uvolnění noradrenalinu
		vazodilatace
	a3	koronární vazokonstrikce
	b1	zvýšení kontraktility myokardu
		zvýšení srdeční frekvence
	b2	vazodilatace (periferní, renální)
		bronchodilatace
		metabolické účinky (snížení sekrece inzulinu, hyperglykemie, hypokalemie)
	b3	regulace termogeneze
	DA1	vazodilatace (renální, splanchnická, koronární)
		zvýšení exkrece sodíku ledvinami (tubulárním mechanismem)
	DA2	vazodilatace

Indikace: Vazoaktivní aminy slouží většinou k zvládnutí kritických stavů oběhu - šoku, oběhového selhání, oběhové zástavy.

Volba ideálního léčebného postupu při hypotenzi podle srdečního výdeje a tlaku v zaklínění

Nežádoucí účinky: Tachykardie, resp. bradykardie (u noradrenalinu), arytmie (až komorová fibrilace), infarkt myokardu, hypertenze, krvácení, nekróza při paravenózní aplikaci.

• Dopamin (Dopamin, Tensamin)
• Dobutamin (Dobuject, Dobutamin, Dobutrex)
• Dopexamin (Dopacard)
• Noradrenalin, norepinefrin (Noradrenalin)
• Adrenalin, epinefrin (Adrenalin)

Definice: Intravenózní podání neiontových látek, kterými se dosahuje zvýšení osmolality extracelulární tekutiny.

Princip: Zvýšení osmolality vede k nasávání vody z extracelulárního a extravaskulárního kompartmentu a k renálnímu vylučování vody (zvýšením osmolality glomerulárního filtrátu).

• akutní renální selhání (vylučováním vody)
• mozkový edém (snížením intrakraniálního tlaku)
• intoxikace (forzírovaná diuréza)
• akutní glaukom (redukcí nitroočního tlaku).

Nežádoucí účinky: Podání manitolu u intrakraniálního krvácení může snížením intrakraniálního tlaku krvácení obnovit.

Provedení: Obvykle používaným hyperosmolárním roztokem je manitol (Manitol, Osmofundin) 20%, popř. 10%.

Dávkování: Manitol 20% (u kojenců někdy 10%) v krátkých infúzích 0,25g/kg ve 4-6 hodinových intervalech (tj. 1,0-1,5ml 20% manitolu /kg, resp. 2,0-3,0ml 10% manitolu /kg).

Definice: Sedace = zklidnění, relaxace = uvolnění příčně pruhovaných svalů (včetně dýchacích).

1. zklidnění silně agitovaného pacienta

2. snížení vlivu škodlivých (např. bolestivých) podnětů při ošetřování (které vedou k škodlivým fyziologickým a psychologickým reakcím, zejména stimulaci sympatického nervového systému, osy hypothalamus-hypofýza-nadledviny a systému renin-angiotenzin)

3. omezení diskomfortu kriticky nemocného

4. zajištění dobré tolerance endotracheální rourky

5. zlepšení synchronizace s ventilátorem.

Indikace: Bolestivé a invazivní léčebné procedury, umělá plicní ventilace, bolest, anxiozita, agitovanost, automutilace, vegetativní reakce ve stresu.

Komplikace mohou vzniknout jak nedostatečnou, tak nadměrnou sedací. Komplikace nedostatečné sedace se kryjí s indikacemi sedace. Nadměrná sedace vede

• k bradykardii a hypotenzi
• k depresi dýchání (při spontánním dýchání nebo dechové podpoře)
• k poruše pasáže trávicím traktem (obstipaci) a nebezpečí paralytického ileu
• k zvýšenému metabolismu bílkovin atd.

Srovnání kurarimimetik podle nástupu a délky účinku (po jednorázové aplikaci):

• atracurium (Tracrium): 2 min. - 15-35 min.
• alcuronium (Alloferin): 2-4 min. - 20-30 min.
• pipecuronium (Arduan): 5 min. - 45 min.
• pancuronium (Pavulon): 5-7 min. - 60 min.

Atracurium (Tracrium) není vhodné pro aplikaci delší než 3-5 dní (pro biodegradaci na laudanosin).

Princip: CVVHDF je eliminační metoda, u níž je využito mimotělního oběhu k průtoku krve systémem semipermeabilních membrán, v němž dochází ke kontinuální výměně tekutin, nízkomolekulární látky (uremické toxiny) difundují do dialyzačního roztoku. Přístup do krevního oběhu je zajištěn dvoucestným katetrem ve velké žíle a tok krve se uskutečňuje krevní pumpou.

Účel: Kontinuální venovenózní hemodiafiltrací se docílí:

• žádoucího objemu cirkulující tekutiny,
• ekvilibrace elektrolytového složení plasmy a dialyzačního roztoku,
• odstranění dusíkatých katabolitů a
• adsorbce či filtrace některých cytokinů a jiných mikromolekulárních látek.

Indikace: Metoda se používá v těchto klinických situacích:

1. Kongestivní srdeční selhání bez odpovědi na diuretickou léčbu
2. Hyperhydratace a hyperosmolární stav
3. Oligurie při zavedení totální parenterální výživy a s nutností kalorické dodávky
4. Kombinace ledvinného a jaterního selhání
5. Septický stav, systémová zánětlivá odpověď a syndrom multiorgánové dysfunkce
6. Intoxikace
7. Některé dědičné poruchy metabolismu

Srovnání s jinými metodami: Výhodou CVVHDF oproti hemodialýze je možnost provádět ji i při oběhové nestabilitě. Naopak proti hemodialýze lze metodu prakticky použít pouze na imobilní pacienty, a navíc antikoagulační léčba může vést ke krvácivým komplikacím.

	Pumpy
	- infuzní
	- s antikoagulantem ("heparinová")
	- se substitučním roztokem
	- s dialyzačním roztokem
	- krevní
	- filtrátová
	Čidla tlaků
	pa - arteriálního
	pin - na vstupu do kapsle
	(pout - na výstupu kapsle)
	pv - venózního
	pfk - filtrátu

Princip: Plazmaferéza je vpodstatě výměna plazmy, přesněji separace plazmy a její náhrada (substituce) cizí plazmou. Separační membránou s velikostí pórů až 0,2-0,4 mm z krve odchází voda, elektrolyty, albumin, globuliny, lipidy, enzymy apod.

Účel: Plazmaferézou se odstraní některé škodlivé substance z krve, protilátky a normalizuje se složení plazmy.

Indikace: Plazmaferéza se léčebně využívá u řady autoimunitních a metabolických nemocí, hyperviskózního syndromu, u intoxikací apod. V infektologii zejména u akutní polyradikuloneuritidy (syndromu Guillaina-Barrého).

Srovnání s jinými metodami: Při hemodialýze dochází k výměně jen nízkomolekulárních složek krve, při výměnné krevní transfúzi dochází k náhradě celé krve (tj. včetně korpuskulární složky).

	Pumpy
	- infuzní
	- s antikoagulantem ("heparinová")
	- se substitučním roztokem
	- krevní
	- plazmatická
	Čidla tlaků
	pa - arteriálního
	pv - venózního
	pf - filtrátu (plazmy)