Intenzivní péče v infektologii

3. část: Léčebné postupy v intenzivní péči

© Hanuš Rozsypal
Umělá plicní ventilace | Volumoterapie | Vazoaktivní aminy | Osmoterapie | Sedace a relaxace | CVVHDF | Plazmaferéza | Následující část


Léčebné postupy v intenzivní péči

Umělá plicní ventilace

Definice: Umělá plicní ventilace (UPV) je mechanický způsob dýchání nahrazující spontánní dýchání. K UPV se používají pomůcky a přístroje jednoduché, poloautomatické a automatické.

Obecná indikace: Akutní respirační insuficience.

Způsoby umělé plicní ventilace: Základní dělení:

  1. Zevní nepřímá umělá ventilace - tlaky vyvolávající exkurze hrudníku působí na hrudní stěnu. Příkladem jsou "železné plíce". Dnes je od této metody definitivně upuštěno.

Železné plíce

Nemocní s obrnou dýchacích svalů po poliomyelitidě v železných plicích v americké nemocnici v roce 1952

  1. Vnitřní přímá umělá ventilace - tlakové změny potřebné k výměně dýchacích plynů se uplatňují uvnitř dýchacích cest. V naprosté většině se využívá přerušovaného přetlaku (intermitted positive pressure ventilation, IPPV), který vede k aktivnímu vdechu a pasivnímu výdechu.

Ventilační režimy jsou probrány v
podrobnostech pro lékaře.

Nastavení ventilátoru:

Obvyklé počáteční nastavení ventilátoru (objemově cyklovaného řízeného dýchání)

Základní parametry Zkratka Hodnota
dechový objem DV 10-15 ml/kg
inspirační flow flow 60 l/min
dechová frekvence Df 12x
poměr dob vdechu a výdechu TI : TE 1 : 2 (u dětí 1 : 1,5) *)
endexspirační tlak PEEP 0 cmH2O
koncentrace kyslíku FiO2 1,0, dále okolo 0,6-0,4

*) u astmatiků 1:5, u emfyzematiků 1:3 až 1:4

Na začátek



Volumoterapie

Definice: Intravenózní podání koloidních, popř. krystaloidních roztoků, vedoucí k expanzi intravaskulárního kompartmentu.

Princip: Molekuly infuzního roztoku zůstávají v intravaskulárním kompartmentu, váží vodu a zvětšují objem cirkulující krve.

Indikace:

Nežádoucí účinky: Podání dextranu i želatiny může vést k anafylaktické reakci (frekvence po podání dextranu je asi 0,03%, u želatiny je ještě 2x častější).

Provedení: Podávají se

Obvykle používanými koloidními roztoky jsou dextran 6-10% (Dextran, Gentran, Rheodextran, Tensiton), želatina 3-5,5% (Gelafundin, Gelifundol, Haemaccel) a hydroxyethylškrob 6-10% (Elohast, HAES).

Objemový efekt a trvání účinku infuzních roztoků

Roztok Objemový efekt Trvání účinku (hod.)
G 5% 10% (distr. prostor CTV) 0,5
F 1/1, H 1/1, R 1/1 20-30% (distr. prostor ECT) 0,5
Dextran 6% 100% 6-8
Albumin 5% 100% 16

Dávkování rozotků u hypovolemického a septického šoku:
  1. Krystaloidy: 1-2l/20-30min., dále 4-5l/několik hodin dle hemodynamické odpovědi, u dětí: 20ml/kg.20-30min., dále 40ml/kg.několik hodin dle hemodynamické odpovědi
  2. Koloidy, např. dextran 6%: 250-500ml/20-30min., opakovat dle hemodynamické odpovědi, u dětí: 4-5ml/kg.30min., opakovat dle hemodynamické odpovědi.

Na začátek



Vazoaktivní aminy

Definice: Vazoaktivní aminy jsou deriváty 3,4-dihydroxyfenyletylaminu, které mají sympatomimetický účinek.

Princip: Účinek vazoaktivních aminů spočívá v působení na adrenergní receptory. Výsledný efekt na krevní oběh závisí na jejich kombinaci a dávce.

Přehled receptorů a jejich nejdůležitějších účinků

Receptor Účinky
a1 vazokonstrikce (periferní, renální, koronární)
zvýšení kontraktility myokardu (nejisté)
a2 inhibice uvolnění noradrenalinu
vazodilatace
a3 koronární vazokonstrikce
b1 zvýšení kontraktility myokardu
zvýšení srdeční frekvence
b2 vazodilatace (periferní, renální)
bronchodilatace
metabolické účinky (snížení sekrece inzulinu, hyperglykemie, hypokalemie)
b3 regulace termogeneze
DA1 vazodilatace (renální, splanchnická, koronární)
zvýšení exkrece sodíku ledvinami (tubulárním mechanismem)
DA2 vazodilatace


Indikace: Vazoaktivní aminy slouží většinou k zvládnutí kritických stavů oběhu - šoku, oběhového selhání, oběhové zástavy.


Volba ideálního léčebného postupu při hypotenzi podle srdečního výdeje a tlaku v zaklínění

Nežádoucí účinky: Tachykardie, resp. bradykardie (u noradrenalinu), arytmie (až komorová fibrilace), infarkt myokardu, hypertenze, krvácení, nekróza při paravenózní aplikaci.

Zástupci:

Srovnání aktivity katecholaminů

Látka a1 b1 b2 DA1
adrenalin ++ +++ +++ 0
dobutamin 0 +++ +++ 0
dopamin +++ ++ + +++
dopexamin 0 + +++ ++
noradrenalin +++ + 0 0

Dávkování:

Dávkování vazoaktivních aminů

Léčivo Dávkování (mg/kg.min) Obvyklé ředění Obvyklé dávky pro 70kg osobu (ml/hod)
dobutamin 2-25 250mg/20ml F 1/1 1-2
dopamin 0,5-4 200mg/20ml F 1/1 0,8
noradrenalin 0,05-10 4mg/20ml F 1/1 1

Na začátek



Osmoterapie

Definice: Intravenózní podání neiontových látek, kterými se dosahuje zvýšení osmolality extracelulární tekutiny.

Princip: Zvýšení osmolality vede k nasávání vody z extracelulárního a extravaskulárního kompartmentu a k renálnímu vylučování vody (zvýšením osmolality glomerulárního filtrátu).

Indikace:

Nežádoucí účinky: Podání manitolu u intrakraniálního krvácení může snížením intrakraniálního tlaku krvácení obnovit.

Provedení: Obvykle používaným hyperosmolárním roztokem je manitol (Manitol, Osmofundin) 20%, popř. 10%.

Dávkování: Manitol 20% (u kojenců někdy 10%) v krátkých infúzích 0,25g/kg ve 4-6 hodinových intervalech (tj. 1,0-1,5ml 20% manitolu /kg, resp. 2,0-3,0ml 10% manitolu /kg).

Na začátek



Sedace a relaxace

Definice: Sedace = zklidnění, relaxace = uvolnění příčně pruhovaných svalů (včetně dýchacích).

Cíle:
  1. zklidnění silně agitovaného pacienta

  2. snížení vlivu škodlivých (např. bolestivých) podnětů při ošetřování (které vedou k škodlivým fyziologickým a psychologickým reakcím, zejména stimulaci sympatického nervového systému, osy hypothalamus-hypofýza-nadledviny a systému renin-angiotenzin)

  3. omezení diskomfortu kriticky nemocného

  4. zajištění dobré tolerance endotracheální rourky

  5. zlepšení synchronizace s ventilátorem.

Indikace: Bolestivé a invazivní léčebné procedury, umělá plicní ventilace, bolest, anxiozita, agitovanost, automutilace, vegetativní reakce ve stresu.

Komplikace mohou vzniknout jak nedostatečnou, tak nadměrnou sedací. Komplikace nedostatečné sedace se kryjí s indikacemi sedace. Nadměrná sedace vede

Charakteristika léčiv používaných k sedaci a relaxaci

Léková skupina Účinek Nevýhody Zástupci
Opiáty a opioidy sedace, analgézie, deprese dýchání (snížením dechové frekvence) bronchospasmus, raš (z uvolnění histaminu), hypotenze (ze sympatolytického a histaminového účinku), nauzea a zvracení (stimulací chemorecepčního triggeru), obstipace, po vysazení abstinenční příznaky morphin (Morphin)
pethidin (Dolsin)
fentanyl (Fentanyl)
sufentanil (Sufenta)
ramifentanil (Ultiva)
Benzodiazepiny sedace, anxiolýza, antegrádní amnézie, hypnotický účinek deprese dýchání poklesem dechového objemu, hypotenze (ze sympatikolýzy a vazodilatace), paradoxní reakce, po vysazení abstinenční příznaky (anxieta, agitovanost, někdy halucinace) midazolam (Dormicum)
flunitrazepam (Rohypnol)
Butyrofenony sedace, neuroleptický účinek, antiemetický účinek hypotenze (z a-sympatikolýzy a vazodilatace), neuroleptický syndrom haloperidol (Haloperidol)
droperidol (Dehydro-benzperidol)
Periferní myorelaxancia (nedepolarizující kurarimimetika) svalová relaxace, odstranění interference s ventilátorem hypotenze (nezpůsobuje pancuronium-Pavulon), brady- nebo tachykardie, kožní reakce (z uvolnění histaminu) alcuronium (Alloferin)
pipecuronium (Arduan)
atracurium (Tracrium)
pancuronium (Pavulon)

Srovnání kurarimimetik podle nástupu a délky účinku (po jednorázové aplikaci):

Atracurium (Tracrium) není vhodné pro aplikaci delší než 3-5 dní (pro biodegradaci na laudanosin).

Na začátek



Kontinuální venovenózní hemodiafiltrace (Continuous venovenous hemofiltration-dialysis, CVVHDF)

Princip: CVVHDF je eliminační metoda, u níž je využito mimotělního oběhu k průtoku krve systémem semipermeabilních membrán, v němž dochází ke kontinuální výměně tekutin, nízkomolekulární látky (uremické toxiny) difundují do dialyzačního roztoku. Přístup do krevního oběhu je zajištěn dvoucestným katetrem ve velké žíle a tok krve se uskutečňuje krevní pumpou.

Účel: Kontinuální venovenózní hemodiafiltrací se docílí:

Indikace: Metoda se používá v těchto klinických situacích:

  1. Kongestivní srdeční selhání bez odpovědi na diuretickou léčbu
  2. Hyperhydratace a hyperosmolární stav
  3. Oligurie při zavedení totální parenterální výživy a s nutností kalorické dodávky
  4. Kombinace ledvinného a jaterního selhání
  5. Septický stav, systémová zánětlivá odpověď a syndrom multiorgánové dysfunkce
  6. Intoxikace
  7. Některé dědičné poruchy metabolismu

Srovnání s jinými metodami: Výhodou CVVHDF oproti hemodialýze je možnost provádět ji i při oběhové nestabilitě. Naopak proti hemodialýze lze metodu prakticky použít pouze na imobilní pacienty, a navíc antikoagulační léčba může vést ke krvácivým komplikacím.

 
Pumpy
- infuzní
- s antikoagulantem ("heparinová")
- se substitučním roztokem
- s dialyzačním roztokem
- krevní
- filtrátová
 
 
Čidla tlaků
pa - arteriálního
pin - na vstupu do kapsle
(pout - na výstupu kapsle)
pv - venózního
pfk - filtrátu
 
 
 

Schéma zapojení CVVHDF

Ke srovnání s hemodialýzou volte
schéma zapojení hemodialýzy.

Provedení, nastavení přístroje, kontroly chodu, řízení průběhu a odstranění závad je uvedeno v podrobnostech pro lékaře.

Na začátek



Plazmaferéza (Plasmapheresis)

Princip: Plazmaferéza je vpodstatě výměna plazmy, přesněji separace plazmy a její náhrada (substituce) cizí plazmou. Separační membránou s velikostí pórů až 0,2-0,4 mm z krve odchází voda, elektrolyty, albumin, globuliny, lipidy, enzymy apod.

Účel: Plazmaferézou se odstraní některé škodlivé substance z krve, protilátky a normalizuje se složení plazmy.

Indikace: Plazmaferéza se léčebně využívá u řady autoimunitních a metabolických nemocí, hyperviskózního syndromu, u intoxikací apod. V infektologii zejména u akutní polyradikuloneuritidy (syndromu Guillaina-Barrého).

Srovnání s jinými metodami: Při hemodialýze dochází k výměně jen nízkomolekulárních složek krve, při výměnné krevní transfúzi dochází k náhradě celé krve (tj. včetně korpuskulární složky).

 
Pumpy
- infuzní
- s antikoagulantem ("heparinová")
- se substitučním roztokem
- krevní
- plazmatická
 
 
 
Čidla tlaků
pa - arteriálního
pv - venózního
pf - filtrátu (plazmy)
 
 
 
 
 

Schéma zapojení plazmaferézy

Na začátek
Intenzivní péče v infektologii
Zápisky o infekčních nemocech
Úvodní stránka



Aktualizace 5. 11. 2001 © H. Rozsypal